Cập nhập chẩn đoán và điều trị viêm quanh khớp vai

1. Nhắc lại giải phẫu chức năng khớp vai

Chức năng vận động khớp vai được thực hiện bởi sự phối hợp của 5 khớp, trong đó có 3 khớp giải phẫu và hai khớp chức năng.

– Các khớp giải phẫu:

+ Khớp ổ chảo – cánh tay. Khi nói tới khớp vai người ta thường ám chỉ khớp này.

+ Khớp cùng – đòn.

+ Khớp ức – đòn.

– Các khớp chức năng:

+ Khớp bả vai – lồng ngực.

+ Khớp trên vai (đầu trên xương cánh tay và cung cùng quạ).

Hình 1. Giải phẫu khớp vai.

2. Viêm quanh khớp vai

– Khái niệm:

Viêm quanh khớp vai (periarthritis of the shoulder) là thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh viêm, đau khớp vai do tổn thương phần mềm (gân cơ, dây chằng, bao hoạt dịch, bao khớp) mà không có tổn thương ở sụn và xương khớp vai, không do nhiễm khuẩn. Đặc trưng lâm sàng là đau khớp vai, kèm theo có hoặc không có hạn chế vận động khớp vai.

– Phân loại:

+ Viêm quanh khớp vai thông thường:

. Viêm thoái hóa gân cơ chóp xoay (thường gặp nhất là gân cơ trên gai).

. Viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta.

. Viêm bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cánh tay.

Hình 2. Cấu trúc của gân chóp xoay. Gân của 4 cơ gồm cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơ dưới vai chụm lại bám vào mấu động lớn và mấu động nhỏ đầu trên xương cánh tay, nhìn từ phía bên giống như cổ tay áo (rotation cuff) được gọi là gân chóp xoay.

+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (viêm dính bao khớp ổ chảo – cánh tay).

Màng hoạt dịch và bao khớp ổ chảo cánh tay viêm có chỗ loét gây dính các nếp gấp, đặc biệt là nếp gấp nách và dính các túi cùng hoạt dịch làm bao khớp bó chặt lấy khớp gây hạn chế vận động khớp vai. Khi dạng cánh tay thì xương bả vai bị kéo vận động theo. Trong thể này gân cơ chóp xoay, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bình thường.

Hình 3. a) Phim chụp khớp vai bình thường có bơm thuốc cản quang, lượng thuốc bơm được trung bình 10ml. Thuốc ngấm vào các túi cùng hoạt dịch dưới mỏm quạ và gân cơ nhị đầu rõ, nếp gấp nách rộng. b) Viêm quanh khớp vai thể đông cứng, khi tiêm thuốc cản quang vào ổ khớp lượng thuốc chỉ được ít khoảng 2ml. Thuốc không ngấm được vào các túi cùng hoạt dịch và nếp gấp nách bị mất do viêm dính.

Hình 4. Hình ảnh nội soi khớp vai. Hình trái khớp vai bình thường, màng hoạt dịch trơn bóng. Hình phải viêm dính khớp vai, màng hoạt dịch viêm loét, hoại tử.

+ Hội chứng vai tay (Hội chứng Sudex hay hội chứng loạn dưỡng phản xạ thần kinh giao cảm).

Biểu hiện đau kiểu bỏng buốt, nề đỏ bàn ngón tay kèm theo viêm quanh khớp vai thể đông cứng cứng cùng bên.

Hình 5. Hình trái: bàn tay phải nề, đỏ, đau bỏng buốt, hạn chế vận động. Hình trái X-quang xương bàn tay phải biểu hiện thưa loãng xương, mất vôi đầu xương trong hội chứng loạn dưỡng phản xạ thần kinh giao cảm – Hội chứng Sudex.

3. Các phương pháp điều trị

     3.1. Điều trị viêm quanh khớp vai thể thông thường

– Điều trị nội khoa:

+ Điều trị bằng thuốc: Thuốc chống viêm giảm đau non-steroid hoặc steroid đường uống hoặc tiêm bắp.

+ Tiêm corticoid tại chỗ: Thuốc sử dụng depomedrol hoặc diprospan.

+ Các phương pháp điều trị không dùng thuốc: Vật lý trị liệu, y học cổ truyền.

– Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định khi có đứt gân cơ trên gai. Phẫu thuật nội soi khâu nối gân cơ trên gai bị đứt hoàn toàn hoặc đứt bán phần.

     3.2. Điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng

– Điều trị Nội khoa:

+ Điều trị bằng thuốc: Thuốc chống viêm giảm đau non-steroid hoặc steroid đường uống hoặc tiêm bắp.

+ Các phương pháp điều trị không dùng thuốc: Vật lý trị liệu, y học cổ truyền.

+ Tập vận động phục hồi chức năng khớp vai.

– Điều trị can thiệp:

+ Kéo bóc tách viêm dính bao khớp vai dưới gây mê.

+ Bơm tạo áp lực vào khớp ổ chảo – cánh tay để bóc tách dính bao khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc X-quang tăng sáng.

+ Kéo bóc tách dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai

Đây là sáng kiến của Hà Hoàng Kiệm, Bộ môn – Khoa VLTL-PHCN BV QY103. Đã được công nhận sáng kiến cấp cơ sở và được Hội đồng khoa học và Y đức BV103 chấp nhận cho phép áp dụng trong lâm sàng (22.4.2016).

Đây là kỹ thuật đơn giản, không cần có trang thiết bị hiện đại, Kết quả phục hồi tầm vận động  khớp vai rất tốt. Thời gian điều trị ngắn, bệnh nhân không cần nội trú, có thể về ngay trong ngày. Giá thành rẻ, có tthực hiện từ tuyến huyện hoặc tuyến trung đoàn trở lên khi có kíp kỹ thuật được đào tạo.

– Điều trị phẫu thuật:

Phẫu thuật nội soi bóc dính bao khớp ổ chảo – cánh tay.

     3.3. Điều trị hội chứng vai tay

– Điều trị nội khoa như hai thể bệnh trên

– Phong bế hạch giao cảm cổ

– Phẫu thuật cắt hạch giao cảm cổ

Các biện pháp VLTL chung cho cả ba thể bệnh:

– Giảm đau: điện xung, điện di ion thuốc

– Chống viêm, tăng tuần hoàn dinh dưỡng:

+ Điều trị bằng nhiệt: paraffin, hồng ngoại

+ Điện từ trường cao tần: vi sóng, sóng cực ngắn, sóng ngắn

– Vận động trị liệu: xoa bóp, tập vận động khớp vai

4. Một số kỹ thuật

4.1. Tiêm corticoid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai

– Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thông thường thể viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

– Chống chỉ định: các chống chỉ định của corticoid.

– Thuốc: Depomedrol hoặc Diprospan

– Kỹ thuật: Có thể tiêm mù hoặc tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Hình 6. Kỹ thuật tiêm corticoid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

4.2. Tiêm corticoid vào bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cánh tay

– Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thông thường thể viêm bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cánh tay.

– Chống chỉ định: các chống chỉ định của corticoid.

– Thuốc: Depomedrol hoặc Diprospan

– Kỹ thuật: Có thể tiêm mù hoặc tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Hình 7. Bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cánh tay.

4.3. Kỹ thuật bơm áp lực vào khớp ổ chảo – cánh tay để bóc tách viêm dính bao khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm

– Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng giai đoạn 2.

– Chống chỉ định: Các chống chỉ định của thuốc gây tê.

– Kỹ thuật: Bắt buộc phải có hướng dẫn của siêu âm hoặc X-quang tăng sáng.

Hình 8. Sơ đồ vị trí chọc kim vào ổ khớp.

4.4. Kỹ thuật kéo bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây mê

– Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng giai đoạn 2.

– Chống chỉ định: có tổn thương xương liên quan đến khớp vai, loãng xương.

– Kỹ thuật: gây mê và kéo bóc tách viêm dính bao khớp trong phòng mổ.

4.5. Kỹ thuật kéo bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai

Đây là kỹ thuật mới, được đề xuất bởi Hà Hoàng Kiệm, BV103. Đã được Hội đồng Khoa học và Y đức Bệnh viện Quân y 103 thông qua và chấp thuận cho áp dụng trong lâm sàng 22.4.2016.

– Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng giai đoạn 2.

– Chống chỉ định: có tổn thương xương liên quan đến khớp vai, loãng xương.

– Kỹ thuật: Tiến hành tại buồng kỹ thuật ở các tuyến điều trị từ tuyến huyện, tuyến trung đoàn trở lên.

+ Gây tê:

. Thuốc Lidocain 20mg/ml ₓ 8ml (4 ống 2ml).

. Vị trí gây tê: Thần kinh trên vai, có thể bổ xung gây tê bao khớp vào 2 vị trí phía trên và phía trước. Có thể tiêm mù hoặc tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Hình 9. Giải phẫu thần kinh trên vai và cách xác định vị trí phong bế.

+ Kỹ thuật kéo bóc tách:

Hình 10. Kỹ thuật kéo bóc tách viêm dính bao khớp ổ chảo – cánh tay.

5. Kết quả nghiên cứu 32 BN viêm quanh khớp vai thể đông cứng được điều trị kết hợp kéo bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai

(Hà Hoàng Kiệm, Bùi Văn Tuấn, Hoàng Tiến Ưng)

Đây là kỹ thuật mới được đề xuất bởi Hà Hoàng Kiệm, đã được hội đồng khoa học và Y đức BV 103 thông qua và chấp thuận cho áp dụng lâm sàng 22.4.2016. Kỹ thuật có ưu điểm đơn giản, hiệu quả, rẻ tiền, có thể áp dụng ở các tuyến điều trị từ trung đoàn hoặc tuyến huyện trở lên nếu có kíp kỹ thuật được đào tạo. Bệnh nhân không cần nằm viện và có thể về ngay trong ngày.

 Để đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của kỹ thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

Mục tiêu

Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của kỹ thuật kéo bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai để điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng.

Đối tượng

32 bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm quanh khớp vai thể đông cứng giai đoạn 2 (Giai đoạn đông cứng khớp vai) được điều trị ngoại trú tại Khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng, Bệnh viện Quân y 103 từ 4.2016 đến 2.2017.

Phương pháp

– 1 tuần đầu điều trị thuốc chống viêm giảm đau kết hợp VLTL để đau khớp vai giảm rồi mới tiến hành thủ thuật. Nếu trước khi đến bệnh viện, bệnh nhân đã được điều trị thì có thể tiến hành kỹ thuật ngay. Phác đồ điều trị gồm: Mobic 7,5mg x 2 viên/ngày, uống sáng/chiều sau ăn. Các biện pháp VLTL – PHCN: Sóng ngắn + Paraffin + Tập vận động khớp vai 1 lần/ngày.

Bệnh nhân được đo mạch, huyết áp và làm điện tim, XQ khớp vai trước khi thực hiện kỹ thuật.

– Tiến hành kỹ thuật kéo bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai.

– Sau kỹ thuật điều trị như trước kỹ thuật 1 tuần.

– Thời điểm thu thập số liệu: trước kỹ thuật, ngay sau kỹ thuật và sau kỹ thuật 1 tuần.

– Các thông số được thu thập:

+ Đau được sánh giá theo thang điểm VAS (1-<4điểm: nhẹ; 4-<7 điểm: trung bình; ³7 điểm: nặng).

+ Tầm vận động khớp vai: đo bằng thước đo góc hai cành theo phương pháp zero

+ Theo dõi biến chứng: nhiễm khuẩn chỗ phong bế, tụ máu khớp vai, rách bao khớp, gãy xương (x-quang khớp vai).

Kết quả

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1. Tuổi, giới và thời gian bị bệnh

Thông số	Nam n (%)	Nữ n (%)	Tổng
Giới	15 (46,66)	17 (53,33)	32
Tuổi (x ± SD)	61,42 ± 6,46
Thời gian bị bệnh (ngày) (x ± SD)	106,45 ± 37,16

Số lượng bệnh nhân nam và nữ là tương đương nhau, tuổi trung bình 61, thời gian bị bệnh trung bình 106 ngày. Số khớp vai phải 20, vai trái 12.

Kết quả sau điều trị

Bảng 2. Mức độ đau theo thang điểm VAS

BN    Mức độ đau	Trước KT n (%) (1)	Ngay sau KT n (%) (2)	Sau KT 1 tuần n (%) (3)	p
Nhẹ	5 (15,62)	3 (9,37)	29 (90,62)	(2-1) >0,05 (3-1) <0,01
Trung bình	11 (34,37)	8 (25,00)	3 (9,37)	(2-1) >0,05 (3-1) <0,05
Nặng	16 (50,01)	21 (65,63)	0 (0,0)	(2-1) >0,05 (3-1) <0,01
Điểm trung bình	4,27 ± 0,88 (3 – 6)	4,31 ± 0,98 (4 – 7)	0,47 ± 0,15 (0 – 1)	(2-1) >0,05 (3-1) <0,01

Mức độ đau sau kỹ thuật không khác biệt so với trước kỹ thuật (p>0,05). Sau 1 tuần đau giảm nhiều (p<0,01)

Bảng 3. Tầm vận động khớp vai

Đặc điểm	Trước KT ( ± SD) (1)	Ngay sau KT ( ± SD) (2)	Sau KT 1 tuần ( ± SD) (3)	p
Đưa cánh tay ra trước, lên trên (bt 180 độ) Chủ động Thụ động	94,3±12,9 95,2±11,7	160,1±8,6 178,2±1,3	175,6± 1,2 180	(2-1) < 0,05 (3-1) < 0,01
Đưa cánh tay ra sau (bt 50 độ) Chủ động Thụ động	20,3±3,3 21,2±1,3	40,3±2,4 48,2±1,4	42,1±1,3 47,4±1,2	(2-1) < 0,05 (3-1) < 0,01
Dạng khớp vai và đưa cánh tay lên trên (100 độ) chủ động Thụ động	82,6±5,8 83,2±2,5	158,1±7,5 176±1,2	174,2±1,9 180	(2-1) < 0,05 (3-1) < 0,01

Ngay sau kỹ thuật và sau kỹ thuật 1 tuần, tầm vận động khớp vai chủ động đã về gần bình thường, tầm vận động thụ động đã về bình thường. Bệnh nhân còn đau nhẹ ở cuối tầm vận động.

Kết luận

Điều trị 32 bệnh nhân viêm quanh khớp vai thể đông cứng giai đoạn 2 bằng kỹ thuật kéo bóc tách viêm dính khớp vai kết hợp với thuốc chống viêm giảm đau và vật lý trị liệu, chúng tôi thu được kết quả sau:

– Ngay sau kỹ thuật mức độ đau không khác biệt so với trước kỹ thuật, nhưng điều trị tiếp sau kỹ thuật 1 tuần bệnh nhân gần như hết đau ở khớp vai.

– Tầm vận động chủ động khớp vai ở các tư thế trở lại gần bình và tầm vận động thụ động khớp vai trở lại bình thường ngay sau kỹ thuật và sau kỹ thuật 1 tuần.

– Kết quả theo dõi tác dụng phụ và tai biến trong quá trình điều trị: không gặp trường hợp nào.

Nguồn: PGS. TS Hà Hoàng Kiệm – BV 103