Điều trị viêm gan mạn tính

 I. Đại cương

     1. Khái niệm

   Viêm gan mạn là biểu hiện của của nhiều loại tổn thương gan do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó viêm và hoại tử tế bào gan kéo dài trên 6 tháng

   Viêm gan mạn tính có 2 loại chính :

–  Viêm gan mạn tính tồn tại, đây là thể viêm gan mạn tính nhẹ, có thể không tiền triệu hoặc tiền triệu nhẹ, không đưa đến xơ gan hoặc ung thư gan

–  Viêm gan mạn tính tấn công ( hay viêm gan mạn tiền triệu ), là thể viêm gan mạn nặng với nhiều đợt tiền triệu tấn công dồn dập vào tế bào gan, hậu quả cuối cùng là đưa đến xơ gan và ung thư hoá. Viêm gan mạn tính tiền triệu có 2 loại chính

   +  Do Virus

   +  Do tự miễn

      2. Nhắc lại triệu chứng

–  Viêm gan mạn tính trong đợt tiền triệu có triệu chứng : đau tức nhẹ vùng gan, rối loạn tiêu hoá, đau khớp, sạm da, gan to chắc, sao mạch, phù, men gan tăng, Bilirubin tăng.

–  Viêm gan mạn tính ngoài đợt tiến triển, triệu chứng chỉ có rối loạn tiêu hoá, sạm da, mề đay.

   Chẩn đoán và phân loại các giai đoạn của viêm gan mạn dựa vào sự phối hợp của các yếu tố : lâm sàng, huyết thanh học và sự thay đổi mô bệnh học.

II. Điều trị

   Điều trị Viêm gan mạn đòi hỏi phải chính xác, kiên trì, vừa kết hợp điều trị căn nguyên, vừa điều trị triệu chứng. Đối với viêm gan mạn do thuốc thì chủ yếu là phải ngừng thuốc khi phát hiện thuốc là thủ phạm. Đối với Viêm gan mạn tồn tại, chủ yếu là điều trị triệu chứng trong giai đoạn cấp của bệnh.

   ở đây chỉ chỉ trình bày điều trị Viêm gan mạn tính do Virus và Viêm gan tự miễn.

     1. Điều trị Viêm gan mạn tính do Virus

   Cho đến hiện nay a Interfenon là thuốc quan trọng nhất trong điều trị viêm gan mạn do Virus B, B/D và Virrus C.

   Tác dụng của Interfenon biểu hiện rõ rệt trong protein của máu tế bào

  • Chống Virus
  • Điều hoà miễn dịch
  • Chống ung thư

 

*  Chống chỉ định :

–  Chống chỉ định tuyệt đối :

+  Xơ gan mất bù

+  Bệnh tâm thần

+  Bệnh tự miễn

     Viêm gan tự miễn

     .  Viêm khớp dạng thấp

     .  Các bệnh viêm ruột

     .  Bệnh huyết áp tự miễn

+  Có thai

+  Sốt nhiễm khuẩn

+  Bị các bệnh nặng khác

 

–  Chống chỉ định tương đối :

               +  Ung thư tế bào gan

               +  Trẻ em dưới 6 tuổi

               +  Giảm bạch cầu và tiểu cầu

               +  Giảm miễn dịch

               +  HIV

               +  Thấm tách máu

               +  Điều trị các thuốc giảm miễn dịch

 

     2. Điều trị Viêm gan mạn tính do Virus B

a. Mục đích

   Làm ngừng sự nhân lên của Virus và làm ngừng hoạt tính sinh học và mô bọc. Có 3 mức đo đáp ứng

–  Đáp ứng 1 :  Ngừng sự nhân lên của Virus biểu hiện bởi sự biến mất của AND Virus trong huyết thanh

–  Đáp ứng 2 :  Ngừng sự nhân lên của Virus biểu hiện bằng sự biến mất của HBeAg và thay bằng Anti HBeAg trong huyết thanh

–  Đáp ứng 3 :  Ngừng hoàn toàn sự nhân lên của Virus biểu hiện bằng sự biến mất của HBsAg và thay bằng Anti HBsAgtrong huyết thanh

 b.  Chỉ định dùng thuốc ức chế Virus

  • Viêm gan mạn hoạt động ( mô bệnh học )
  • Transaminase tăng 1,5 – 2 lần bình thường
  • Có biểu hiện sự nhân lên của Virus

                   +  HBeAg   ( + )

                   +  HBV DNA  (+ )

 c. Các thuốc ức chế Virus

Vidaralin :  thuốc ức chế hoạt động của AND Polymerase của Virrus. Truyền tĩnh mạch với liều  15 mg/ kg/ ngày   x  1 tuần rồi giảm liều 7,5 mg / kg/ ngày   x    2 tuần

   Tác dụng :  Cho phép đáp ứng loại 2 khoảng 25%

   Tác dụng phụ :  lên thần kinh  ngoại biên như : gây dị cảm, yếu cơ, một số ít trường hợp giảm bạch cầu đa nhân trung tính, tiểu cầu, tăng Creatinin trong máu

 

Lamivudin ( Zeffix, Lamivudin ) :  thuốc ức chế sự nhân lên của Virus qua việc ức chế sao chép tổng hợp AND Virus và AND Polymesare. Viên 100 mg uống  1 viên/ ngày  x   9 – 12 tháng

   Tác dụng sau dùng thuốc 3 tháng đạt hiệu quả đáp ứng loại 1  100%, nhưng khi ngừng thuốc thì tỷ lệ HBV AND lại trở lại 64%. Liệu trình sau 12 tháng đạt hiệu quả mức 2 là 39%

 

Famciclovin :  thuốc ức chế sự sao chép tổng hợp AND của Virus. Viên nang 500 mg. Liều dùng 3 viên/ ngày  x   7 ngày ,  1,5 viên/ ngày  x   16 tuần.

   Tác dụng : giảm đáng kể tỷ lệ AND Virus và làm giảm hoạt tính men Transaminase sau 1 tuần. Sau liều thứ 2 trong 16 tuần làm tăng đáng kể huyết thanh kháng HBeAg. tuy vậy, hiện nay người ta chưa biết rõ nó có khả năng loại trừ Virus hay không và kéo dài bao lâu nên chưa biết rõ nên kéo dài bao lâu

 

Inteferon :

   Cho đến nay Inteferon a là thuốc quan trọng nhất trong điều trị viêm gan Virus B, B/D và C. tác dụng của Inteferon được biểu hiện rõ trên Protein của màng tế bào

                   +  chống Virus

                   +  Điều hoà miễn dịch

                   +  Chống ung thư

 Liều dùng :

   1 – 5 triệu đơn vị/ ngày hoặc 3 – 5  triệu đơn vị/ ngày   x   3 lân/ tuần, tiêm dưới da. Dùng liên tục trong 6 tháng.

   Tác dụng của Inteferon : Transaminase trở về bình thường, tỷ lệ đáp ứng loại 2 khoảng 40%, tỷ lệ đáp ứng loại 1 là 10%

   Tác dụng phụ của Inteferon : triệu chứng giống như  cảm cúm :

+   Đau đầu, mệt mỏi, sốt, đau khớp xương

+  Thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu

+  Tác dụng phụ nghiêm trọng nhất là biến chứng tâm thần ( trầm

cảm, tự sát, động kinh )

   Khi xuất hiện các tác dụng phụ cần phải dừng thuốc ngay.

 

Thimosin ( zadazine )

   Tác dụng như Inteferon, liều dùng 2 – 1,6 mg/ tuần  tiêm dưới da cách nhau 3 – 4 ngày trong 6 tháng.

 

     3. Điều trị Viêm gan mạn C

  a. Chỉ định điều trị các thuốc ức chế Virus C

–  HCV RNA tồn tại trên 6 tháng

–  Transaminase tăng ít nhất 1,5 lần trên bình thường

 

   b. Các thuốc điều trị

Inteferon Alpha  là thuốc điều trị hiệu quả nhất hiện nay

   Liều dùng :

   3 – 5 triệu đơn vị/ ngày   x   3 lần/ tuần, tiêm dưới da. Dùng liên tục trong 6 tháng. Nếu hiệu quả đáp ứng kém, sau 3 tháng điều trị thì ngừng thuốc. Nếu đáp ứng tốt, có thể tiếp tục duy trì điều trị 12 tháng hoặc lâu hơn.

   Tác dụng : có 40 – 50% Bệnh nhân được điều trị có đáp ứng như giảm Transaminase và giảm hoạt động của mô học. Trong đó có 1/ 2 Bệnh nhân biểu hiện lui bệnh rõ, 10 – 20%  bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn, HCV RNA mất đi

   Tuy vậy hiệu quả lâu dài của Inteferon vẫn chưa được biết rõ hết, gần ẵ Bệnh nhân được điều trị khi ngừng thuốc 3 – 6 tháng bệnh có hiện tượng tái phát.

   Điều trị từ 12 – 18 tháng thì tỷ lệ đạt kết quả hoàn toàn cao hơn điều trị 6 tháng khoảng 10 – 20 %.

 

Điều trị phối hợp Interferon +  Ribaverin. Ribaverin là chất giống pirin nên dùng một mình thì không có tác dụng hoặc lui Virus C, nhưng nên dùng phối hợp Interferon và Ribaverin thì tác dụng tốt hơn so với điều trị bằng Interferon đơn thuần.

 

     4. Điều trị Viêm gan mạn Virus D

   Chỉ có Interferon *  mới có hiệu quả trong điều trị Viêm gan mạn Virus D, nhưng thường khó đánh giá vì ở những Bệnh nhân này thường phối hợp với nhiễm HIV và Virus C

   Liều dùng

   Interferon  10 triệu đơn vị/ ngày   x  3 lần/ tuần, tiêm dưới da kéo dài ít nhát 12 tháng

   Hiệu quả điều trị : Interferon *  ức chế sự nhân lên của Virus là 50%, đồng thời thường giảm men Transaminase và giảm hoạt động của mô học, nhưng hiếm khi thấy đạt được hiệu quả làm ngừng hoàn toàn sự nhân lên của Virus.    Khi ngừng điều trị, HDV RNA  lại tái xuất hiện cùng với sự tăng của men Transaminase.

 

     5. Điều trị Viêm gan mạn tự miễn

a. Chỉ định

  • Transaminase tăng > 1,5 lần
  • Viêm gan mạn hoạt động ( trên mô bệnh học )
  • Dấu hiệu tổn thương ngoài gan rõ
  • Hiện diện của các huyết thanh tự kháng thể
  • Không có dấu hiệu của sự tái bản của Virus viêm gan* mạn

 

  b. Các thuốc điều trị

   Phải dùng các loại thuốc giảm miễn dịch, tất cả bệnh nhân phải được điều trị như nhau, không phụ thuộc vào kháng thể tự miễn

   Cần phải điều trị tấn công và điều trị duy trì

 

c. Điều trị tấn công 

      Điều trị phối hợp

                Prednisolon  20 – 30 mg/ ngày

                Azathioprin  50 – 100 mg/ ngày hoặc 10 mg/kg cân nặng/ ngày

   Dùng liều tấn công cho đến khi lui bệnh, hết triệu chứng lâm sàng, Transaminase  trở về bình thường, mô bệnh học hồi phục. Nếu điều trị đơn độc.

   Vì khả năng gây ung thư có thể xảy ra, nhất là ở phụ nữ trẻ và thiếu niên. ở phụ nữ có thai, điều trị phối hợp phải thận trọng vì Azathioprin có thể  gây quái thai. tỷ lệ đáp ứng trong giai đoạn điều trị tấn công là 70 – 80%.

   Cần giảm liều Prednisolon sau 2 – 4 tuần, giảm liều từ từ, mỗi tuần giảm 5 – 10 mg cho đén liều 20 mg/ ngày. Sau đó mỗi tuần giảm 2,5 – 5 mg

 

d. Điều trị duy trì

–  Điều trị đơn độc

          Prednisolon  10 – 20 mg/ ngày

             Hoặc    Azathoprin   2mg/ 1kg/ ngày

–  Điều trị phối hợp

                         Prednisolon  5 – 10 mg/ ngày

                         Azathoprin   1mg/ 1kg/ ngày

   Thời gian dùng thuốc kéo dài 3 – 4 năm, ít nhất là 2 năm

   Khoảng 60 – 70% sau đợt điều trị tái phát trở lại. Nếu tái phát cần điều trị quay lại bằng liều tấn công

   Sau 3 – 4 năm, nên điều trị duy trì lần 2. Nếu sau điều trị duy trì lần 2 mà lại tái phát thì phải theo dõi và điều trị suốt đời

   Trong quá trình điều trị, bệnh nhân cần phải được theo dõi ngoại trú để đề phòng tác dụng phụ của thuốc cũng như tái phát của bệnh

 

e. Điều trị hỗ trợ

Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi

cần bỏ rượu, bia, kiêng ăn mỡ, tăng cường chất đạm, đường, hoa quả, đảm bảo đủ Calo :  2000 – 2400 Kcalo/ ngày, đủ vitamin, cụ thể *  Protid 200g, Glucid 300 – 400g, Lipid  20 – 30g.

 

     6. Dùng  các thuốc hỗ trợ tế bào gan

 a.  Thuốc bảo vệ tế bào gan

–  Các dẫn chất của Silimarin

          Legalon 70 mg  2viên/ lần    x   2 – 3 lần/ ngày

          Carsol  35 mg   2 viên/ lần    x   2 lần/ ngày

–  Các dẫn chất của Biphenyl –  Climetyl , Clicarboxylate ( Biệt dược   Omitan, Nissel, Fatex )

Viên nén 25 mg   1 – 2 viên/ lần   x    3 lần/ ngày

 

   b. Thuốc hỗ trợ chuyển hóa đạm 

Nội tiết tố sinh dục nam Testosterol Propiona

          Andiol  10 mg  dùng cách nhật

          Dmabolin  40 mg  ống 1ml dạng dầu tiêm bắp sau 1 tuần 1 ống

 

 c. Một số các Acid Amin cần thiết giúp chuyển hoá NH3 trong gan

–  Các chế phẩm của Argynin

      Eganin viên nang  200mg  1 – 2 viên/ lần   x   2 – 3 lần/ ngày

                Citrat Argynin ống  10ml  bao gan  1g, Betarin Citrat  0,5g, Betarin  Base  0,5g . uống  1 – 2 ống/ lần   x   2 – 3 lần/ ngày

                Ornithin  ( biệt dược  Hepamez, Ornicetyl ) ống tiêm 2g, 5g, tiêm tĩnh mạch 1 – 2 ống/ lần    x   2 – 3 lần/ ngày tuỳ theo tình trạng của bệnh

                Dung dịch chứa các Acid Amin mạch nhanh :

                Mori Hepamin, Aminosterin N –  Hepa dung dịch truyền tĩnh mạch 200 – 500ml

   Tác dụng :   cải thiện tình trạng suy gan, đặc biệt hội chứng não gan.

Truyền  200 – 500 ml tuỳ theo tình trạng của bệnh nhưng không nên lạm dụng.

 

     7. Ghép gan

Được dùng trong trường hợp xơ gan hoặc suy gan ác tính, thường ít có tái phát sau khi ghép gan.

 

 

Click to rate this post!
[Total: 0 Average: 0]

Hãy bình luận đầu tiên

Để lại một phản hồi

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiện thị công khai.


*