Triệu chứng và điều trị bệnh Đái tháo đường

I. Đại cương.

     1. Định nghĩa.

Đái tháo đường là một bệnh nội tiết chuyển hoá mạn tính, có yếu tố di truyền. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng đường huyết, nguyên nhân chính do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối dẫn đến rối loạn chuyển hoá đường, đạm, mỡ và các chất khoáng.

Những rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp hoặc mạn tính, có thể đưa đến tàn phế hoặc tử vong.

https://www.youtube.com/watch?v=S2Ia7nazNqs

     2. Nguyên nhân.

2.1. Đái tháo đường thứ phát.

* Do bệnh lý tại tụy:

– Viêm tụy mạn tính, vôi hoá tụy: có thể xuất hiện đái tháo đường trong 30% các trường hợp, tiến triển chậm, cần phải dùng đến insulin, nguy cơ hay gặp là hạ đường huyết (nguyên nhân do thiếu glucagon là một hormon làm tăng đường huyết hoặc ở những người nghiện rượu, vì rượu sẽ làm ức chế tân tạo đường, dễ gây hạ đường huyết, nhất là khi bệnh nhân không ăn.

– Viêm tụy cấp gây đái tháo đường thoáng qua, sau điều trị khỏi đường huyết về bình thường.

– Ung thư tụy.

– Phẫu thuật cắt bỏ bán phần hoặc toàn phần tuyến tụy.

* Do bệnh lý tại gan:

– Gan nhiễm sắt (hemosiderin)

– Lắng đọng sắt ở các tiểu đảo b Langerhans gây bất thường về tiết insulin.

– Xơ gan đẫn đến đề kháng insulin.

* Do một số các bệnh nội tiết:

– Cường sản, u thùy trước tuyến yên hoặc vỏ thượng thận (bệnh cushing hay hội chứng cushing).

– Tăng tiết GH (STH) sau tuổi dây thì: bệnh to đầu chi (Acromegalia)

– Cường sản, u tủy thượng thận tăng tiết cathecolamin (hội chứng Pheocromocytoma)

– Basedow.

– Cường sản hoặc khối u tế bào anpha đảo Langerhans làm tăng tiết hormon tăng đường  huyết (glucagon).

– Khối u tiết somatostatin.

* Đái tháo đường do thuốc:

– Do điều trị bằng corticoid kéo dài.

– Do dùng các thuốc lợi tiểu thải muối như: hypothiazit, lasix liều cao, kéo dài gây mất kali. Thiếu kali sẽ dẫn đến ức chế tuyến tụy giải phóng insulin và làm tăng đường huyết.

– Thuốc tránh thai ở một số phụ nữ dùng thuốc tránh thai xuất hiện tăng đường máu. Tuy nhiên cơ chế chưa rõ.

2.2. Đái tháo đường do bệnh lý ty lạp thể:

– Là một bệnh di truyền từ mẹ cho con do sự đứt đoạn hay đột biến ADN (ít gặp 5-10%).

– Thường kèm theo điếc, viêm võng mạc sắc tố không điển hình.

– Gặp ở mọi lứa tuổi.

2.3. Đái tháo đường thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).

* Khởi phát sớm (trước 25 tuổi) di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, có bất thường về tiết insulin (5% trường hợp gặp ở đái tháo đường typ 2).

* Có 3 thể MODY:

– MODY 1: có liên quan đến đột biến gen HNF- 4 (hiếm gặp).

– MODY 2: liên quan đến đột biến gen glucokinase (tăng đường huyết vừa phải, ít khi cần điều trị bằng insulin).

– MODY 3: liên quan đến đột biến gen HNF-1, tiến triển cần phải điều trị bằng insulin sớm.

2.4. Bất thường về cấu trúc insulin.

– Các bất thường về cấu trúc insulin quyết định bởi các gen là một nguyên nhân hiếm gặp của đái tháo đường.

2.5. Các hội chứng tăng đề kháng insulin.

* Là một hội chứng di truyền hiếm gặp, thường kết hợp với bệnh gai đen và kèm theo có cường androgen.

Có 3 loại:

– Týp A: những bất thường về số lượng và chất lượng thụ thể của insulin.

– týp B: có sự xuất hiện kháng thể kháng thụ thể insulin.

– Týp C: những bất thường sau thụ thể insulin.

* Một số hội chứng hiếm gặp như leprechaunisme, đái tháo đường thể teo mỡ, hội chứng Ralsin-Mandenhall hay bệnh già-lùn (progeria) thường có liên quan đến týp A.

2.6. Các hội chứng di truyền có liên quan với đái tháo đường.

– Trisomia 21 (hội chứng Down).

– Hội chứng Klinfelter

– Hội chứng Turner.

– Hội chứng Wolfram (điếc, teo thần kinh thị giác, đái tháo đường, đái tháo nhạt).

https://www.youtube.com/watch?v=QsQoTSuBu4Q

     3. Cơ chế bệnh sinh.

3.1. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 1:

Đái tháo đường týp 1 là một thể bệnh nặng. Nguyên nhân là do tế bào beta của tiểu đảo langerhans bị tổn thương gây nên tình trạng thiếu insulin tuyệt đối. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ < 40 tuổi.

* Cơ chế qua trung gian miễn dịch.

Quá trình tổn thương tế bào bêta là quá trình tự miễn dịch. Những cá nhân có tính mẫn cảm di truyền sẽ tăng nguy cơ bị đái tháo đường týp 1 sau một tấn công của môi trường bên ngoài như (virus quai bị, sởi, coxsakie B4 và B5, retro loại C.

– Những cá thể có mang kháng nguyên HLA B8, B15 nhất là DR3, DR4, DR3/DR4 sẽ tăng nguy cơ bị đái tháo đường týp 1.

– Các yếu tố môi trường trên sẽ tấn công những cá thể có tố bẩm di truyền đối với đái tháo đường týp 1. Chỉ một tổn thương rất nhỏ của tế bào bêta cũng làm giải phóng ra kháng nguyên, kích thích cơ thể sinh tự kháng thể gây hoạt hoá phản ứng viêm tiểu đảo tự miễn. Các kháng nguyên có thể là GAD (glutamic acid decarboxylase) một protein Kd nằm trong bào tương của tế bào bêta.

Tự kháng thể sẽ phản ứng với kháng nguyên. Đại thực bào lympho được hoạt hoá sẽ tập trung quanh tiểu đảo gây ra phản ứng viêm. Tế bào lympho T tiết ra các hoá chất trung gian trong đó có Interleulin-1 gây ảnh hưởng độc với tế bào bêta. Interleukin-1 cảm ứng sự hình thành các gốc tự do làm tế bào bêta bị tổn thương và phá hủy dẫn đến ngừng tiết insulin.

* Cơ chế không qua trung gian miễn dịch.

Một số ít trường hợp đái tháo đường týp 1 không tìm thấy nguyên nhân, không có liên quan với HLA (Human leucocyte antigen) nhưng có yếu tố di truyền rất rõ.

3.2. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2.

Bình thường insulin có vai trò quan trọng trong viêc duy trì sự hằng định của glucose máu. Glucose máu tùy thuộc vào sự tiết insulin, sự thu nạp insulin ở các mô ngoại vi và sự ức chế chuyển glucogen thành glucose ở gan.

Trên những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có sự rối loạn tiết insulin và sự đề kháng insulin.

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không thừa cân có biểu hiện giảm tiết insulin là chính, ngược lại đái tháo đường týp 2 có béo phì thì tình trạng kháng insulin lại là chính.

* Rối loạn tiết insulin.

Khi mới bị đái tháo đường týp 2 thì insulin có thể bình thường hoặc tăng lên nhưng tốc độ tiết insulin chậm và không tương xứng với mức tăng của glucose máu. Nếu vẫn tiếp tục tăng glucose máu thì ở giai đoạn sau tiết insulin đáp ứng với glucose trở nên giảm sút hơn. Nguyên nhân là do ảnh hưởng độc của việc tăng glucose máu đối với tế bào bêta.

* Kháng insulin.

Kháng insulin là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin.

Cơ chế của kháng insulin hiện nay chưa rõ. Tuy nhiên người ta thấy rằng khả năng là do bất thường tại các vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể insulin ở mô đích, giảm số lượng thụ thể insulin là yếu tố bất thường tại thụ thể hoặc có kháng thể kháng thụ thể insulin là yếu tố ức chế trước thụ thể.

– Do giảm hoạt tính của Tyrosine kinase của vùng sau thụ thể insulin làm cho insulin khi gắn vào thụ thể không phát huy được tác dụng sinh học. Vì vậy không kích thích được việc vận chuyển glucose vào tế bào. Mặt khác sự tăng tiết các hormon đối kháng với insulin như: GH (Growth hormon- hormon tăng trưởng), glucocorticoid, catecholamin, thyroxin đều gây ảnh hưởng sau thụ thể insulin.

 

     4. Phân loại đái tháo đường:

theo TCYTTG-1998.

4.1. Đái tháo đường týp 1 (đái tháo đường phụ thuộc insulin- insulin dependent diabetes mellitus).

– Thường xuất hiện ở người trẻ tuổi < 40 tuổi.

– Khởi bệnh đột ngột, cấp tính.

– Thể trạng gầy.

– Dễ có nhiễm toan ceton.

– Tổn thương vi mạch thường sau vài năm.

– Nồng độ insulin huyết thanh thấp.

– Phải điều trị bằng insulin là bắt buộc.

4.2. Đái tháo đường týp 2 (đái tháo đường không phụ thuộc insulin-  non-insulin- dependent diabetes mellitus).

– Thường gặp ở người lớn tuổi > 40.

– Bệnh khởi phát từ từ.

– Thể trạng thường béo.

– ít có nhiễm toan ceton.

– Tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm, nồng độ insulin máu tăng hoặc bình thường.

– Điều trị bằng chế độ ăn, luyện tập thể dục và thuốc hạ đường huyết bằng đường uống- đường máu trở về bình thường.

4.3. Đái tháo đường ở phụ nữ mang thai.

Thường gặp ở phụ nữ mang thai những tháng cuối (3 tháng cuối). Vì trong 3 tháng cuối thai phát triển rất nhanh nên nhu cầu về cung cấp năng lượng của người mẹ cũng tăng cao hơn. Chính vì vậy nhu cầu cần insulin cần phải tăng hơn gấp 3- 4 lần so với bình thường để đưa đường từ máu vào tế bào dẫn đến thiếu insulin tương đối và đái tháo đường sẽ xuất hiện.

– Trong khi có thai cơ thể mẹ cũng sinh ra các nội tiết tố có tác dụng kháng insulin.

4.4. Các typ đặc hiệu khác (đái tháo đường thứ phát).

– Đái tháo đường xuất hiện sau một số bệnh nội tiết như: cushing, to đầu chi (Acromegalia), Basedow, Pheocromocytoma.

– Đái tháo đường do thuốc: corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid).

 

      5. Giải phẫu bệnh lý.

5.1. Tuyến tụy.

– Đại thể: tuyến tụy thường nhăn nheo, teo nhỏ xuất huyết.

– Vi thể: giảm số lượng tế bào bêta đảo Langerhan, thoái hoá các thế bào bêta, thoái hoá trong và xơ hoá các đảo tụy, thâm nhiễm tế bào lympho, xuất huyết, hoại tử hoặc vôi hoá.

5.2. Tại phổi:

Thường có lao phổi, viêm phổi hoặc abces phổi, xác định được chắc chắn nhờ hình ảnh đại thể và vi thể.

5.3. Tại thận:

Có thâm nhiễm glucogen trong nhu mô thận, có xơ hoá cầu thận hoặc có thể có viêm thận bể thận.

5.4. Tại gan:

Gan to, sáng màu hoặc phớt hồng do thâm nhiễm mỡ, giảm nồng độ glucogen trong gan hoặc xơ gan.

 

II. Triệu chứng.

     1. Lâm sàng:

Thường có rất nhiều triệu chứng khác nhau, đa dạng và phong phú. Các triệu chứng hay gặp là ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân.

Tuy nhiên cũng có trường hợp bệnh nhân không hề có triệu chứng gì mà chỉ tình cờ đi xét nghiệm phát hiện thấy đường máu tăng cao, hoặc có bệnh nhân đến muộn khi đã có rất nhiều biến chứng.

* Những biểu hiện ngoài da: ngứa là triệu chứng hay gặp: có thể ngứa toàn thân hoặc bộ phận sinh dục (nguyên nhân có thể do nấm âm hộ, âm đạo hoặc nấm qui đầu).

– Viêm da do liên cầu hoặc tụ cầu.

Mụn nhọt ở mông, ngoài da hoặc những abces sâu ở đáy chậu…

– Những vết xước do ngã rất khó liền…

Một số ít trường hợp nếu khám kỹ có thể thấy:

– Da lòng bàn tay hoặc bàn chân có màu ánh vàng, nguyên nhân là do rối loạn chuyển hoá vitamin A, tích lại trong lớp sâu của da nhiều caroten.

– U vàng (xanthome): thường chỉ xuất hiện trong một vài ngày rồi hết. Nó là những cục nhỏ vài mm, cứng màu vàng nhạt, ngứa. Vị trí hay gặp ở mông, gan bàn tay, gan bàn chân. Nguyên nhân của những u này là do có sự tập trung các tổ chức bào (hystiocyte) có chứa triglycerid và cholesterol thường gặp ở những bệnh nhân có tăng mỡ máu.

– Hoại tử mỡ dưới da.

Xuất hiện ở mặt trước cẳng chân, đùi- là những cục cứng đường kính vài milimét đến hàng chục milimét, có màu sáng hoặc hơi ánh vàng.

Nguyên nhân là do hoại tử tổ chức liên kết, tích lại bên ngoài các phospholipid và cholesterol.

* Triệu chứng về mắt:

+ Đục thủy tinh thể do đái tháo đường có 2 thể:

– Thể dưới vỏ: thường gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 1 tiến triển nhanh. Biểu hiện giống “hoa tuyết” phát triển dưới vỏ thủy tinh thế.

– Thể lão hoá: thường gặp ở người lớn tuổi (kể cả những người không bị đái tháo đường) nên rất khó chẩn đoán.

Nguyên nhân của đục thủy tinh thể do tích lũy sorbitol dẫn đến thay đổi độ thẩm thấu, xơ hoá trong thủy tinh thể.

* Tiêu hoá:

– Viêm lợi, lung lay răng, và dễ rụng răng, nguyên nhân là do đường máu tăng là điều kiện thuận lợi cho các loại vi khuẩn ở miệng phát triển và dẫn đến nha chu viêm, cộng thêm những rối loạn tuần hoàn nuôi răng làm cho răng rất dễ lung lay và rụng sớm (có những bệnh nhân gãy hết cả 2 hàm răng mặc dù còn rất trẻ).

– Đi lỏng là triệu chứng hay gặp, nhất là ở những bệnh nhân đái tháo đường nặng có nhiều biến chứng đi kèm. Nguyên nhân có thể do thiếu các men tiêu hoá của tụy, viêm ruột, viêm dạ dày (do tổn thương vi mạch tại ruột dẫn đến thiếu máu chi phối), do rối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu thần kinh giao cảm ruột).

– Viêm dạ dày thiểu toan thiểu tiết.

Nguyên nhân có thể là do rối loạn vi mạch, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng vùng dạ dày. Hậu quả làm giảm tiết axit chlohydric và pepsin của dạ dày.

– Rối loạn chức năng gan:

Những rối loạn quá trình phân hủy mỡ ở ngoại vi dẫn đến tăng ứ đọng các axit béo ở gan làm cho gan to ra, lâu ngày có thể dẫn đến suy chức năng gan.

* Hô hấp:

– Lao phổi thường là loạn đồng hành của đái tháo đường.

– Viêm phổi, abces phổi.

Nguyên nhân đường máu tăng cao sẽ tạo điều kiện cho các loại vi khuẩn phát triển, mặt khác ở những người bị đái tháo đường sức đề kháng giảm dễ bị nhiễm khuẩn hơn.

* Tim mạch:

Những rối loạn về lipid máu hậu quả do tăng đường máu thường dẫn đến vữa xơ động mạch (vữa xơ động mạch não, vữa xơ động mạch vành và các động mạch chi dưới) rất sớm nhất là ở những bệnh nhân có tăng cholesterol, triglycerid.

– Những biểu hiện của vữa xơ động mạch não thường có triệu chứng nhức đầu lú lẫn, thoáng quên, nhồi huyết não, xuất huyết não.

– Biểu hiện tim mạch: thường vữa xơ động mạch vành gây cơn đau thắt ngực, đau khi gắng sức, nhồi máu cơ tim, suy tim- tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim thường khá cao.

– Biểu hiện ở chi dưới: hẹp hoặc tắc động mạch chi dưới do các mảng vữa xơ làm chít hẹp dẫn đến hoại tử chi, nhiều trường hợp phải cắt cụt.

* Triệu chứng về thận:

– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp trong đái tháo đường, có thể viêm bàng quang, niệu đạo hoặc viêm thận-bể thận.

– Tổn thương thận sớm nhất trong đái tháo đường được phát hiện nhờ xét nghiệm microalbumin niệu từ 30-300mg/24 giờ, có thể đái ra hồng cầu, trụ hình, trụ hạt… khi bệnh tiến triển dần có thể thấy xuất hiện albumin > 500mg/lít hoặc hội chứng thận hư (biểu hiện phù to toàn thân, protein niệu rất cao, giảm albumin, protein, tăng clolesterol và tăng bêta globulin. Nếu không được điều trị bệnh nặng dần và dẫn đến suy thận mạn (thiếu máu, ure và creatinin máu tăng).

* Triệu chứng thần kinh:

+ Tổn thương thần kinh hay gặp trong đái tháo đường là tổn thương thần kinh ngoại vi (viêm đa dây thần kinh ngoại vi): biểu hiện lâm sàng đầu tiên là dị cảm ngoài da, ngứa, đau, rối loạn cảm giác (giảm hoặc mất cảm giác đau, nóng, lạnh…) có những vết loét hoặc hoại tử ở chi dưới.

Tổn thương thần kinh sọ não:

– Tổn thương dây III gây sụp mi.

– Tổn thương dây IV dẫn đến lác ngoài.

– Tổn thương dây VI gây lác trong.

– Tổn thương dây VII gây liệt mặt.

+ Tổn thương thần kinh thực vật:

ở giai đoạn muộn của đái tháo đường dễ gây tổn thương thần kinh thực vật.

– Buồn nôn, nôn, táo, thường đi lỏng về đêm.

– Thiểu năng sinh dục (liệt dương), xuất tinh sớm, đái không tự chủ.

– Nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, giảm tiết mồ hôi, hạ huyết áp tư thế.

     2. Cận lâm sàng.

* Đường huyết: bình thường thay đổi từ 4,4 – 6,6mmol/l. Có thể lấy máu tĩnh mạch, hoặc máu mao mạch đầu ngón tay (dàn trên máy glucomete- kết quả nhanh- tiện lợi trong cấp cứu).

* Nghiệm pháp dung nạp glucose: cần làm trong trường hợp nghi ngờ có đái tháo đường.

Cách làm:

– Lấy máu làm xét nghiệm đường huyết lúc đói, sau đó bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 200ml nước lã đun sôi để nguội. Sau 2h lấy máu thử lại lần 2.

Kết quả:

– Bình thường khi đường huyết lúc đói <6.6mmol/l sau 2h uống glucose đường máu chỉ giao động 7-8mmol/l.

– Nếu là đái tháo đường khi đường huyết sau 2h làm nghiệm pháp >11mmol/l.

* Đường niệu: khi đường huyết >8mmol/l sẽ xuất hiện đường trong nước tiểu.

* Protein niệu:

– Xét nghiệm để phát hiện tổn thương thận sớm, nhất là microalbumin niệu (30-300mg/24h hoặc 20-200mg/l).

Đây là một xét nghiệm rất quan trọng để theo dõi tiến triển của bệnh.

– Protein niệu xuất hiện khi bệnh nhân đi tiểu >500mg/24h, tiên lượng rất xấu nếu xuất hiện nhiều protein niệu và nhất là khi có suy thận.

– HbA1C là một thông số để giúp kiểm soát đường huyết- là một xét nghiệm để đánh giá kết quả của sự ổn định về chuyển hoá ở bệnh nhân đái tháo đường.

HbA1C bình thường 5-7%, trên bệnh nhân đái tháo đường thì HbA1C sẽ tăng cao.

 

 III. Chẩn đoán đái tháo đường.

– Đường huyết lúc đói (sau >8h nhịn đói) >7mmol/l, ít nhất 2 lần làm xét nghiệm liên tiếp.

– Xét nghiệm một mẫu đường huyết bất kỳ trong ngày >11mmol/l. 

– Đường huyết 2h sau khi uống 75g glucose ³ 11mmol/l (nghiệm pháp dung nạp glucose)

 

IV. Điều trị đái tháo đường.

Mục đích của điều trị đái tháo đường:

– Làm hạn chế bớt các biến chứng và đưa đường máu về giới hạn bình thường.

– Hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng.

– Đưa cân nặng về bình thường nhất là bệnh nhân béo phì.

– Nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đưa người bệnh trở lại học tập và lao động bình thường.

1. Chế độ ăn.

– Hạn chế ăn glucid để tránh tăng đường huyết, giảm các thức ăn có chứa axit béo bão hoà (axit béo no) dễ gây vữa xơ động mạch. Tỷ lệ lipid không quá 30% tổng số calo, trong đó axit béo no khoảng 5-10%.

– Ăn nhiều rau và các loại trái cây có vỏ (vỏ trái cây, gạo lứt…) có nhiều xơ, vì chất xơ khi ăn vào sẽ hạn chế hấp thu đường. Mặt khác còn bổ xung thêm các loại vitamin cần thiết cho cơ thể, chống táo bón, giảm triglycerid, cholesterol sau ăn.

– Protit ăn vừa phải, nếu ăn quá nhiều sẽ có tác dụng xấu và ảnh hưởng tới sự phát triển của bệnh thận. Lượng protid cần thiết ăn 0,7- 0,8g/kg/ngày.

Khi bệnh nhân đái tháo đường có hội chứng thận hư kết hợp (lượng protid thải mất khá nhiều qua đường thận nên lượng protid cho ăn vào phải tăng hơn để bù vào lượng bị mất đi, có thể cho khoảng 4- 6g/kg/ngày.

Tỷ lệ các thức ăn tính theo số calo cung cấp do mỗi loại trong tổng số calo hàng ngày:

.  Glucid 55- 60%.

.  Protid 15- 20%.

.  Lipid 30%.

– Nên chia nhỏ các bữa ăn trong ngày.

– Nên ăn thêm bữa tối để tránh hạ đường huyết ban đêm, nhất là ở những bệnh nhân đang điều trị bằng insulin.

– Không nên uống rượu bia bởi vì rượu bia có thể ức chế tân tạo đường do đó dễ dẫn đến hạ đường huyết, nhất là khi bệnh nhân bỏ ăn.

– Ăn nhạt khi có tăng huyết áp, chỉ nên ăn 2- 3g muối/ngày.

https://www.youtube.com/watch?v=mS0iHKTuGsQ

2. Thể dục liệu pháp.

Đây là một trong những biện pháp điều trị hỗ trợ đối với bệnh nhân đái tháo đường; làm giảm cân nặng, nên luyện tập thường xuyên hàng ngày với các động tác nhẹ nhàng như đi bộ, tập bơi, tập dưỡng sinh, đạp xe…, không nên tập quá sức.

Thể dục liệu pháp có thể làm giảm được mỡ máu, hạn chế tăng huyết áp, cải thiện được tình trạng tim mạch và có tác dụng hỗ trợ cho việc ấn định đường máu.

 

3. Thuốc làm hạ đường huyết.

     3.1. Thuốc uống hạ đường huyết.

Điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2, nếu chế độ ăn và luyện tập thể thao mà đường huyết không về bình thường được.

* Nhóm Sufonylurea (sunfamit hạ đường huyết).

Cơ chế tác dụng:

– Kích thích tế bào bêta sản xuất ra insulin.

– Tăng nhạy cảm với insulin.

– Giảm đề kháng insulin.

– Giảm sự kết dính tiểu cầu đỡ gây đông máu.

– Làm bình thường quá trình tiêu fibrin nội mạc.

– Giảm hoạt tính gốc tự do.

– Làm chậm tiến triển bệnh lý võng mạc.

+ Sunfamid hạ đường huyết thế hệ 1.

– Tolbutamid (diabetol, tolbucal, xyclamid) hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sau 30 phút có tác dụng, tác dụng đỉnh sau 4-5h, kéo dài 12h.

Viên nén hàm lượng 0,5g x 1-2g/ngày chia nhiều lần trong ngày. Nếu đường máu trở về bình thường có thể giảm liều và duy trì 0,5- 1g/ngày.

– Chlopropamid (diabiner, galiron, melliner…) thuốc có tác dụng mạnh hơn tolbutamid nhưng độc tính cao hơn. Thuốc hấp thu nhanh 30’- 1h sau khi uống và kéo dài 24h. Nên có thể cho uống một lần vào buổi sáng.

– Tolazamid.

– Acetohexamid

Hai loại thuốc trên ít xử dụng hơn trên lâm sàng.

+ Sunfamid thế hệ thứ 2.

– Glibenclamid (daonil, maninil…) viên 5 mg x 2- 4v/ngày.

– Gliclazid (diamicron, predian) viên 80 mg x 2- 3v/ngày.

– Glimepirid (Amaryl) 2 mg; 4 mg x 1- 2v/ngày, có thể tăng liều đến khi đường máu trở về bình thường, giảm liều điều trị củng cố 1v/ngày.

Có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với bigunamid hoặc insulin.

* Nhóm Bigunamid.

Cơ chế tác dụng:

– ức chế sự tân sinh glucose ở gan.

– Tăng nhạy cảm  của insulin đối với tổ chức ngoại vi.

– Tăng xử dụng glucose ở tổ chức cơ, giảm hấp thu glucose ở ruột non.

– Tăng tổng hợp glucogen, giảm tân tạo glucogen trong gan, ngoài ra biguamid còn có tác dụng ức chế tổng hợp lipid cho nên nó làm giảm cholesterol và triglycerid máu.

– Có tác dụng gây chán ăn nên rất tốt với bệnh nhân đái tháo đường có béo phì.

Dựa theo cấu trúc hoá học có 3 nhóm biguanid khác nhau:

– Phenethylbiguanid ( phenformin).

– Buthylbiguanid (Buformin, Silubin, Adebit).

– Methyl biguanit (Metformin, Metforal, Glucofase).

Hiện nay trên lâm sàng chủ yếu dùng  Methyl biguanid vì ít độc hơn 2 loại trên.

Viên Metformin 500, 850mg ´ 2-3v/ngày. Liều tối đa có thể dùng 2500mg/ngày, có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với sulfonylurea hoặc insulin.

Tác dụng phụ:

– Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hoá.

– Nhiễm toan axit lactic do điều trị liều cao kéo dài biguanid sẽ dẫn đến phân hủy quá nhiều glucogen do đó axit lactic sẽ được tạo nên nhiều hơn.

* Nhóm Acarbose (nhóm ức chế men anphaglucosidase)’

Cơ chế tác dụng: ức chế sự phân hủy glucose, làm chậm quá trình hấp thu hydratcarbon bằng cách ức chế men anphaglucosidase ở ruột; làm giảm đường huyết sau ăn, giảm HbA1C. Có tác dụng điều trị cho cả đái tháo đường týp 1 và 2, tuy nhiên hiệu quả điều trị kém hơn 2 nhóm trên, nên ít khi sử dụng điều trị đơn độc mà phải phối hợp với 1 trong 2 loại nhóm trên.

Viên Glucobay 50mg, 100mg có thể dùng 200-300 mg/ngày uống ngay khi ăn.

Tác dụng phụ: tiêu chảy, sinh hơi ở ruột, dị ứng, độc với gan.

*Nhóm Benfluorex (Mediator) 150mg.

Cơ chế tác dụng:

– Mediator cải thiện đề kháng insulin tại gan và cơ trong đái tháo đường type 2 có béo phì.

– Không làm thay đổi insulin huyết thanh.

– Độ nhạy cảm với insulin được cải thiện.

– Làm giảm triglycerid máu.

Ngoài ra Mediator không độc với gan, không gây nhiễm toan axit lactic, không gây tụt đường huyết.

* Nhóm  Rosiglitasone (Avandia) là một thuốc mới có cơ chế tác dụng:

– Hoạt hoá PPARg (peroxisomal proliferator activated receptor g) làm biến đổi sự thể hiện một số gen đặc hiệu, điều hoà mã gen, đIều hoà sự tổng hợp protein và chức năng tế bào, tác động lên hoạt động của insulin góp phần kiểm soát insulin máu (PPARg là nhóm thụ thể hormon nhân tế bào đã được hoạt hoá bởi yếu tố tăng trưởng đóng vai trò quan trọng trong giải mã các gen kiểm soát chuyển hoá, có nhiều ở cơ vân, gan và tổ chức mỡ giúp điều hoà sinh tổng hợp lipid).

– Làm giảm đề kháng insulin ngay tại mô đích.

– Phục hồi chức năng tế bào b đảo Langerhans.

      3.2. Insulin.

    Có 3 cơ chế tác dụng:

– Tác động lên sự vận chuyển glucose từ ngoài tế bào qua màng tế bào.

– Tác động lên sự vận chuyển glucose 6 phosphat của men hexokinaza.

– Làm tăng tốc độ tái sinh ATP cần thiết cho phản ứng của men hexokinaza.

Chỉ định:

– Đái tháo đường týp 1 là bắt buộc phải điều trị bằng insulin.

– Cấp cứu tiền hôn mê hoặc hôn mê do đái tháo đường.

– Những bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dưỡng hoặc có các bệnh nhiễm khuẩn đi kèm.

– Đái tháo đường týp 2 điều trị phối hợp các thuốc uống không có kết quả.

– Chuẩn bị trước, trong phẫu thuật.

– Đái tháo đường đã có nhiều biến chứng hoặc biến chứng một trong 3 cơ quan đích (tim, thận, não).

– Đái tháo đường ở phụ nữ mang thai.

 

Bảng Các loại insulin và thời gian tác dụng.

Các loại insulin	Màu	Bắt đầu tác dụng	Tác dụng đỉnh	Hết sau
Insulin nhanh (thường): I. Regular, standard, soluble.	Trong	– 5’ sau trên tim mạch. – 30’ sau tiêm dưới da.	1- 3 h	6- 8 h
Insulin bán chậm: (trung gian) insulin lente, NPH (Neutral protamin Hagedorn).	Đục	2 h	6- 12 h	24 h
Insulin rất chậm: utra- lente, PZI (protamin zine insulin)	Đục	4 h	6- 24 h	36 h

 

Liều đầu tiên: 0,3- 0,5đ.vị/kg/ngày tiên dưới da.

– Thường phối hợp 2/3 insulin chậm và 1/3 insulin nhanh trộn lẫn. Nếu tiêm dưới 30 đơn vị thì có thể tiêm một lần vào buổi sáng, còn nếu tiêm trên 30 đơn vị phải chia đôi sáng- chiều, không nên tiêm xa bữa ăn hoặc buổi tối để tránh hạ đường huyết.

– Những ngày sau đó thì tùy thuộc vào đường huyết để điều chỉnh liều insulin cho thích hợp- khi đường máu trở về bình thường có thể chuyển sang điều trị củng cố, liều củng cố bằng 1/2 liều ban đầu và điều trị liên tục suốt đời.

* Tai biến khi điều trị insulin.

– Hạ đường huyết: nguyên nhân do điều trị quá liều insulin, do bỏ ăn những liều insulin không được giảm, rối loạn tiêu hoá, stress, nhiễm trùng…

– Dị ứng: tại chỗ tiêm đỏ và đen hoặc có thể dị ứng toàn thân nổi mẩn đỏ.

– Loạn dưỡng mỡ do insulin: là một biến chứng tại chỗ, có 2 thể: teo (atrophie) hoặc phì đại (hypertrophie) trong lâm sàng hay gặp thể teo, nguyên nhân có thể là do rối loạn dinh dưỡng thần kinh ở vùng tiêm do kích thích cơ học hoặc có thể do dị ứng. Để tránh hiện tượng này không nên tiêm một chỗ mà nên tiêm nhiều chỗ dưới da (tốt nhất là dưới da bụng).

– Kháng insulin: khi điều trị insulin với liều 200 đơn vị trở lên thấy không có kết quả thì được gọi kà kháng insulin. Để đề phòng tình trạng kháng insulin nên khống chế được chế độ ăn tốt và trong điều trị nhất là đái tháo đường týp 2 cần phối hợp với các thuốc uống.

Một số dạng insulin khác.

– Insulin uống: ngày nay ở một số nước đã xử dụng insulin dưới dạng uống, dưới dạng viên nang tới ruột non mới được giải phóng và không bị dịch vị dạ dày phá hủy.

– Insulin dạng xịt (khí dung): có thể xịt vào mồm hoặc mũi. Tuy nhiên hiệu quả điều trị kém hơn và phải mất nhiều thời gian.

– Bút tiêm insulin (Pen insulin): tiện lợi, khống chế chính xác liều insulin tiêm vào.