Suy tim là diễn biến sau cùng của nhiều bệnh lý tại tim hoặc ngoài tim. Bệnh có thể dẫn đến tử vong hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh nếu như không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Khái niệm
Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng cung cấp máu và hoặc nhận máu theo nhu cầu bình thường của cơ thể.
2. Nguyên nhân
Suy tim là diễn biến sau cùng của nhiều bệnh lý tại tim hoặc ngoài tim. Một số nguyên nhân thường gặp là:
a. Nguyên nhân tại tim
– Bệnh lý van tim: Thường gặp nhất là hở, hẹp van hai lá. Những nguyên nhân khác có thể gặp như hở, hẹp van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi.
– Bệnh lý động mạch vành: thường do các mảng vữa xơ gây nên, chúng gây hẹp hoặc tắc nghẽn mạch vành từ đó gây thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim.
– Bệnh lý cơ tim: như bệnh cơ tim giãn, viêm cơ tim,…
– Một số nguyên nhân khác như rối loạn nhịp tim, viêm màng tim, các bệnh tim bẩm sinh,…
b. Nguyên nhân ngoài tim
– Tăng huyết áp: gây cản trở sự tống máu của thất trái khiến tim trái phải làm việc gắng sức.
– Bệnh lý phổi – phế quản: thường gặp nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, một số nguyên nhân khác như xơ phổi, bệnh bụi phổi… các nguyên nhân này gây cản trở sự đẩy máu của thất phải lên phổi, khiến tim phải phải làm việc gắng sức.
 |
| Nguyên nhân suy tim |
II. TRIỆU CHỨNG
Dựa vào giải phẫu suy tim được phân thành suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ với nhiều triệu chứng khác biệt.
1. Suy tim trái
Về lâm sàng, suy tim trái chủ yếu thể hiện các triệu chứng của phổi do tình trạng ứ máu tại phổi gây nên.
a. Triệu chứng cơ năng và toàn thân
– Khó thở: Là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm. Lúc đầu thường khó thở khi gắng sức, sau tăng dần theo mức độ suy tim, cuối cùng khó thở thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở, thường phải ngồi dậy để thở. Ngoài ra, cần hết sức lưu ý có thể xuất hiện những cơn khó thở kịch phát (cơn hen tim hay phù phổi cấp) thường xảy ra về ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức.
 |
| Bệnh nhân suy tim độ IV có khó thở |
– Ho: thường là ho khan, nhưng cũng có khi ho khạc ra đờm lẫn bọt màu hồng (trong phù phổi cấp); ho thường đi kèm với khó thở và hay xảy ra về ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức, nguyên nhân là do tình trạng ứ máu phổi gây kích thích các phế quản.
– Mệt mỏi, ăn ngủ kém, giảm trí nhớ, tiểu ít,..do tình trạng giảm tưới máu các cơ quan. Ngoài ra có thể có triệu chứng nuốt nghẹn do nhĩ trái to chèn vào thực quản.
b. Thực thể
– Khám tim: Mỏm tim thường đập thấp, lệch trái; có thể có tiếng thổi tâm thu cơ năng ở mỏm tim do hở van hai lá cơ năng khi có giãn thất trái. Ngoài ra trường hợp suy tim nặng có thể có tiếng ngựa phi trái.
– Khám phổi: Trong cơn hen tim có thể nghe thấy nhiều ran rít, ran ngáy; trường hợp phù phổi cấp sẽ thấy có nhiều ran ẩm từ hai đáy phổi dâng lên nhanh khắp hai phế trường như “thủy triều dâng”.
– Mạch nhanh, huyết áp tối đa thường giảm do giảm sức bóp của tim.
c. Cận lâm sàng
– X Quang: bóng tim to, phì đại các buồng tim trái.
– Điện tim: trục điện tim chuyển trái, tăng gánh thất trái.
– Siêu âm: dày, giãn các buồng tim bên trái.
2. Suy tim phải
Về lâm sàng, suy tim phải chủ yếu thể hiện các triệu chứng do tình trạng ứ máu ở các tĩnh mạch.
a. Triệu chứng cơ năng và toàn thân
– Đau tức vùng hạ sườn phải: cảm giác đau âm ỉ, tức nặng vùng hạ sườn phải khi gan to. Nguyên nhân do ứ máu ở gan làm căng bao Glisson gây đau.
– Phù mềm, thường xuất hiện ở hai chi dưới trước và nặng hơn về buổi chiều, trường hợp nặng có thể phù toàn thân kèm theo tràn dịch đa màng. Cơ chế chính gây phù là do máu ứ trệ ở tĩnh mạch ngoại vi, gây tăng áp lực thủy tĩnh.
– Khó thở: xuất hiện khi gắng sức, sau tăng dần theo mức độ suy tim. Trong suy tim phải, khó thở thường xuất hiện muộn và ít khi xuất hiện các cơn khó thở kịch phát như suy tim trái.
– Tím da và niêm mạc: có thể thấy tím ở môi và đầu chi. Tím là do ứ trệ máu tĩnh mạch ở ngoại biên và tình trạng giảm trao đổi khí ở phổi dẫn đến lượng CacboxyHemogl
obin trong máu tăng lên.
obin trong máu tăng lên.
 |
| Hình ảnh phù trên bệnh nhân suy tim phải |
 |
| Hình ảnh tĩnh mạch cổ nổi |
b. Thực thể
– Khám tim: Có thể thấy dấu hiệu tim đập ở mũi ức (dấu hiệu Hartzer); có thể có tiếng thổi tâm thu cơ năng ở mũi ức do buồng thất phải giãn gây hở van ba lá cơ năng. Ngoài ra trường hợp suy tim nặng có thể khám thấy tiếng ngựa phi phải.
– Gan to đều, mềm, mặt nhẵn, bờ tù, ấn tức. Lúc đầu gan to lên, nhỏ đi theo diễn biến của suy tim, gọi là gan “đàn xếp”; sau do ứ máu kéo dài gây xơ, cứng nên không thu nhỏ được, sẽ khám thấy gan to thường xuyên.
– Tĩnh mạch cổ nổi, nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính.
– Mạch nhanh, huyết áp tối thiểu thường tăng.
c. Cận lâm sàng
– X Quang: bóng tim to, phì đại các buồng tim bên phải.
– Điện tim: trục điện tim chuyển phải, tăng gánh thất phải.
– Siêu âm: dày, giãn nhĩ các buồng tim bên phải.
3. Suy tim toàn bộ:
Là tổng hợp triệu chứng của suy tim trái và suy tim phải, tuy nhiên bảng lâm sàng thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng. ở giai đoạn cuối có những dấu hiệu về não như ngủ gà, mất phương hướng, lẫn lộn.
 |
| Tóm tắt triệu chứng của suy tim trái và phải |
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Theo hội tim mạch Châu Âu năm 2005 chẩn đoán suy tim dựa vào:
1) Có các triệu chứng cơ năng của suy tim (lúc nghỉ hay khi gắng sức).
2) Có triệu chứng khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)
3) Có đáp ứng với điều trị suy tim (khi có nghi ngờ chẩn đoán).
Các tiêu chuẩn 1 và 2 bắt buộc có trong mọi trường hợp.
2. Chẩn đoán mức độ suy tim
Theo phân độ của hội tim mạch NewYork – NYHA (NewYork Heart Association) năm 1964, chia suy tim thành 4 độ dựa trên mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.
– Độ 1: bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng kể cả khi gắng sức, không có khó thở, mệt mỏi, hồi hộp trống ngực hay đau ngực.
– Độ 2: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức (như đi lên cầu thang, mang vác vật nặng,..)
– Độ 3: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi làm việc nhẹ (như quét nhà, đi bộ,..).
– Độ 4: các triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên, kể cả khi nghỉ ngơi.
IV. ĐIỀU TRỊ
Suy tim trái, phải hay suy tim toàn bộ, điều trị đều bao gồm:
– Điều trị chung: giảm gánh nặng, tăng khả năng co bóp của cơ tim.
– Điều trị nguyên nhân.
A. ĐIỀU TRỊ CHUNG
1. Các biện pháp không dùng thuốc
– Hạn chế vận động; nghỉ ngơi, thư giãn, tránh stress.
– Ngừng hút thuốc lá, uống rượu.
– Hạn chế lượng muối ăn vào: chỉ dùng dưới 2g/ngày.
– Hạn chế lượng nước uống vào < 1,5 lít/ ngày.
2. Các thuốc dùng trong điều trị suy tim
Thuốc cơ bản để điều trị suy tim gồm các nhóm cường tim, lợi tiểu, giãn mạch, mục đích là làm giảm gánh nặng cho tim (cả tiền gánh, hậu gánh) và tăng cường khả năng co bóp của cơ tim. Ngoài ra, việc chỉ định thuốc chống đông là cần thiết trong nhiều trường hợp để dự phòng huyết khối gây tắc mạch.
a. Thuốc cường tim
Trên lâm sàng thường sử dụng nhất là Digoxin.
Cách dùng: Digoxin 1/4 mg, uống 1 viên/ lần x 1-2 lần/ ngày, thuốc có tác dụng giúp tim đập mạnh, chậm, đều; khi nhịp tim đạt 80 – 90 chu kì/phút thì duy trì liều 1/2- 1 viên/ ngày. Trong tuần nên có 2 ngày không dùng thuốc để giảm nguy cơ tích lũy thuốc.
b. Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu có tác dụng tăng đào thải muối, nước; làm giảm ứ trệ tuần hoàn, giảm gánh nặng cho tim, tạo điều kiện cho cơ tim hoạt động tốt hơn. Các nhóm thuốc lợi tiểu thường dùng là Thiazid, lợi tiểu quai và lợi tiểu kháng Aldosterone.
– Nhóm Thiazid: Hypothiazid 25mg x 2 – 4 viên/ngày. Thuốc tác dụng trung bình và kéo dài nên thường được dùng để điều trị suy tim mãn.
– Nhóm lợi tiểu quai: Furosemid 40mg x 1 viên/ lần x 1 – 2 lần/ ngày. Thuốc tác dụng nhanh, mạnh, thường dùng trong điều trị suy tim cấp.
Hai nhóm trên gây hạ kali máu nên phải thường xuyên theo dõi kali máu và bổ sung kali: Kaleorid 600 mg x 1 – 2 viên/ngày.
– Nhóm lợi niệu kháng Aldosterone: Spironolactone 25mg x 2-4 viên/ ngày. Thuốc tác dụng chậm, kéo dài và không gây hạ kali máu, thường dùng kết hợp với hai nhóm thuốc trên.
Lưu ý trong sử dụng thuốc lợi tiểu nên uống thuốc vào buổi sáng, hạn chế sử dụng thuốc quá muộn, nhất là về đêm.
c. Thuốc giãn mạch
Có nhiều nhóm thuốc giãn mạch nhưng trên lâm sàng thường ưu tiên sử dụng nhóm ức chế men chuyển dạng Angiotensin và nhóm ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II.
– Nhóm ức chế men chuyển dạng Angiotensin: Captopril, Enalapril, Perindopril (Coversyl), Thuốc làm giãn cả tĩnh mạch và tiểu động mạch, nên làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh, chú ý tác dụng phụ có thể gây ho.
Cách dùng: Coversyl 5mg x 1 viên/ lần x 1-2 lần/ ngày.
– Nhóm ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II: Losartan, Telmisartan (Micardis),.. Thuốc có tác dụng tương tự nhóm ức chế men chuyển, nhưng không gây ho, được sử dụng thay thế ức chế men chuyển trong trường hợp thuốc này gây ho hoặc đáp ứng kém.
Cách dùng: Micardis 40mg x 1 viên/ngày.
d. Thuốc chống đông
– Trong suy tim, máu ứ ở cơ quan dễ tạo cục máu đông gây tai biến tắc mạch nên việc dùng thuốc chống đông là cần thiết, đặc biệt trong trường hợp tim to, có loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ.
– Thuốc thường dùng: Aspegic 100 mg x 1 viên/ ngày. Lưu ý thuốc có tác dụng phụ gây viêm, loét dạ dày.
 |
| Phác đồ điều trị theo 4 độ của suy tim mạn |
B. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Tùy theo nguyên nhân gây suy tim mà áp dụng các phương pháp điều trị cho phù hợp.
– Suy tim do bệnh van tim: phẫu thuật thay hoặc sửa các dị tật của van.
– Suy tim do nhồi máu cơ tim: nong, đặt stent động mạch vành, dùng thuốc tiêu sợi tơ huyết.
Tài liệu tham khảo thêm:
Để lại một phản hồi