Chẩn đoán và điều trị hội chứng tiền đình

1. Đại cương

1.1. Khái niệm

Hội chứng tiền đình biểu hiện chủ yếu là chóng mặt, mất thăng bằng và đi kèm với rung giật nhãn cầu (nystagmus).

1.2. Giải phẫu cơ quan tiền đình

Hình 1. Cơ quan tiền đình.

Cơ quan tiền đình gồm tiền đình ngoại vi và tiền đình trung ương.

Tiền đình ngoại vi: là cơ quan nhận cảm tiền đình nằm ở tai trong và tế bào thần kinh nhận cảm tiền đình có thân tế bào nằm ở hạch tiền đình:

– Mê đạo màng: Nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chứa nội dịch. Bao gồm: các ống bán khuyên, soan nang, cầu nang và ốc tai,.

+ Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên: bên, trước và sau, nằm thẳng góc với nhau, phần phình ra của mỗi ống đổ vào soan nang gọi là bóng (ampulla) chứa các thụ thể kích thích khi xoay đầu. Ví dụ khi xoay đầu sang trái thì ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng nào và nhanh như thế nào.

+ Soan nang, cầu nang: có các thụ thể cho các cảm giác về trọng lực và gia tốc thẳng. Ví dụ: nếu đầu nghiêng về một bên, các thụ thể sẽ báo góc nghiêng, đầu có nghiêng ra trước hoặc ra sau không; Khi chạy xe tăng tốc độ, ngừng lại đèn đỏ các thụ thể sẽ cho cảm tưởng tăng tốc độ hay ngừng lại.

+ Cơ quan nhận cảm:

* Mào: Nằm trong bóng, được cấu tạo bởi các tế bào lông, phía chân các tế bào có phủ một lớp gelatin gọi là đài (cupula), lông của tế bào nằm trong đài gồm có lông rung (kinocilium) và lông lập thể (stereocilia), còn đáy tế bào tiếp xúc với neuron của nhánh tiền đình.

* Vết: ở trong soan nang và cầu nang được cấu tạo bởi các tế bào lông, phủ lên trên tế bào lông là sỏi tai (otoliths).

Hình 2. Giải phẫu tiền đình ngoại vi.

– Nhân tiền đình:

+ Các bộ phận nhận cảm của tiền đình ngoại biên nằm ở mê đạo màng, thân tế bào ở hạch tiền đình, nhánh tiền đình của dây tiền đình ốc tai (dây VIII) đi đến nhân tiền đình nẵm giữa cầu não và hành não.

* Chức năng nhân tiền đình: (1) đồng nhất các thông tin đến từ mỗi bên của đầu; (2) nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới tiểu não; (3) nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới vỏ não cho nhận thức về giác quan vị trí và vận động; (4) gửi mệnh lệnh đến các nhân vận động nằm ở thân não và tủy sống, các lệnh được đưa đến dây sọ (III, IV, VI, XI), bó tiền đình tủy sống chi phối trương lực cơ ngoại biên và bổ sung vận động đầu và cổ.

Tiền đình trung ương: bao gồm nhân tiền đình, các đường dẫn truyền từ nhân tiền đình lên thân não tới các nhân dây thần kinh sọ và đi xuống tủy sống.

Thân tế bào của khoảng 19.000 neuron tiền đình ngoại biên xuất phát từ mào và vết mỗi bên và tập trung ở hạch tiền đình và chấm dứt ở nhân tiền đình (ranh giới hành – cầu não) và thùy nhung nút của tiểu não.

Các neuron tiền đình trung ương (từ nhân tiền đình) đi xuống tủy sống theo bó tiền đình sống và đi lên thân não theo bó dọc giữa đến các nhân dây thần kinh sọ điều khiển cử động mắt.

Hình 3. Cơ quan tiền đình và cácđường dẫn truyền trong não.

3.1. Hội chứng tiền đình ngoại biên

3.1.1. Cơn chóng mặt dữ dội xuất hiện cấp tính

Trong trường hợp này chẩn đoán tổn thương tiền đình không khó khăn: Chóng mặt rất rõ, thường là xoay tròn và nặng lên khi cử động đầu. Chóng mặt đi kèm với buồn nôn, nôn mửa và rối loạn thăng bằng (chóng mặt thường gây té ngã, bệnh nhân đi chệnh choạng hoặc không thể đi được). Khám lâm sàng ghi nhận có rung giật nhãn cầu và ngón tay chỉ lệch.

3.1.1.1. Hội chứng tiền đình ngoại biên đi kèm với điếc tai (Bệnh Meniere) 

Bệnh Ménière hay hội chứng Menière là bệnh lý gồm những cơn chóng mặt lặp đi lặp lại phối hợp với ù tai và điếc dần dần tai bên bệnh. Lúc đầu ù và/hoặc điếc tai có thể không xuất hiện trong những cơn đầu của bệnh. Nhưng khi bệnh tiến triển thì các triệu chứng này xuất hiện đều đặn và cường độ tăng dần lên trong cơn chóng mặt.

– Cơn chóng mặt thường xảy ra đột ngột, kéo dài nhiều phút hoặc cả giờ đồng hồ. Chóng mặt thường theo kiểu xoay tròn và ở mức độ nặng làm bệnh nhân không thể đứng hoặc đi lại được. Chóng mặt thường đi kèm với buồn nôn, nôn mửa, ù tai, cảm giác đầy cả tai, và giảm thính lực (cường độ có thể tăng dần trong cơn).

– Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu có hướng ngang (có khi kèm thêm xoay tròn). Pha chậm của rung giật nhãn cầu cũng như hướng ngón tay chỉ lệch, hướng nghiêng người trong nghiệm pháp Romberg đều cùng phía với tai bệnh. Bệnh nhân có khuynh hướng nằm nghiêng, tai bệnh hướng lên trên (nằm áp tai lành xuống mặt giường) và không thích nhìn sang bên lành vì động tác này làm nặng thêm tình trạng chóng mặt và rung giật nhãn cầu.

– Các cơn thay đổi rất nhiều về mức độ nặng nhẹ và về tần số xuất hiện. Cơn có thể xảy ra nhiều lần trong tuần và nhiều tuần liên tiếp, hoặc có khi chỉ tái phát sau nhiều năm không có cơn.

– Trong các thể nhẹ của bệnh, bệnh nhân thường có cảm giác nặng đầu, kém tập trung chứ không phải chóng mặt đúng nghĩa, và có thể bị chẩn đoán lầm là lo lắng hoặc trầm cảm.

– Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, nam nữ đều mắc bệnh như nhau.

– Tiêu chuẩn chẩn đoán:

1) Có những cơn tương tự trước đó.
2) Tuổi thường gặp từ 30-50 tuổi.
3) Trong cơn có chóng mặt dữ dội đi kèm với giảm thính lực một bên, ù tai hoặc cảm giác đặc cả tai.
4) Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu đánh về chiều tai lành, còn nghiệm pháp ngón tay chỉ lệch và nghiệm pháp Romberg thì nghiêng về tai bệnh.
5) Không có các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương.
6) Thính lực đồ ghi nhận điếc tiếp nhận một bên tai, chủ yếu ở những tần số cao và có hiện tượng chọn lọc.

– Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, có thể là do tăng thể tích trong hệ thống nội dịch do giảm sự hấp thu hoặc tắc nghẽn trong ống dẫn.

– Điều trị:

+ Điều trị trong cơn cấp: Nằm tại giường là phương pháp điều trị tốt nhất vì bệnh nhân có thể tìm ra một tư thế thích hợp để chóng mặt ít xảy ra nhất.

+ Trong những cơn kéo dài có thể dùng dimenhydrinate, cyclizine, meclizine.

+ Chế độ ăn giảm muối cũng nên dùng dù rằng hiệu quả của chế độ ăn này khó mà đánh giá được.

+ Có thể điều trị bằng phẫu thuật.

3.1.1.2. Hội chứng tiền đình ngoại biên không có điếc tai đi kèm

– Khi không có điếc tai đi kèm, chúng ta cần phân biệt giữa hội chứng tiền đình ngoại biên và hội chứng tiền đình trung ương xảy ra đột ngột. Trong hội chứng tiền đình ngoại biên sẽ không có các dấu hiệu tổn thương thân não hay tiểu não đi kèm.

– Viêm thần kinh tiền đình.

+ Cơn xảy ra kịch phát, thường chỉ có chóng mặt, không có ù tai, điếc tai đi kèm.

+ Thường gặp ở tuổi trung niên, xảy ra ở cả hai giới.

+ Cơn chóng mặt xảy ra sau khi bị nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, do đó nghĩ nhiều đến có thể do nhiễm siêu vi.

+ Chóng mặt tự thuyên giảm trong vòng vài giờ, vài ngày. Việc điều trị chỉ là ủ ấm. Nếu kéo dài có thể sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng.

+ Cơn chóng mặt có thể chỉ là một đợt duy nhất hoặc có khi tái đi tái lại nhiều lần (gọi là bệnh lý tiền đình mạn tính), nhưng luôn có tiên lượng tốt vì không ảnh hưởng đến ốc tai.

3.1.2. Chóng mặt ngoại biên xuất hiện mạn tính

Trong trường hợp này chóng mặt thường không rõ, xảy ra trong thời gian ngắn hoặc thường gặp là cảm giác chóng mặt, cảm giác mất thăng bằng và thường khó phân biệt với cảm giác sợ ngã, cảm giác hoa mắt.

3.1.2.1. Chóng mặt tư thế

– Tất cả các trường hợp chóng mặt đều nặng lên khi có cử động của đầu, tuy nhiên gọi là chóng mặt tư thế chỉ khi mà chóng mặt xuất hiện ở một tư thế định sẵn trong không gian.

– Chóng mặt tư thế lành tính (Benign Positional Vertigo):

+ Bệnh có đặc điểm là cơn chóng mặt kịch phát và rung giật nhãn cầu xảy ra ở những tư thế đặc biệt của đầu, nhất là khi nằm xuống, khi lật qua lật lại trên giường, khi ngóc đầu lên và đứng dậy, khi ngửa đầu ra sau. Mỗi cơn kéo dài chưa đầy một phút, nhưng có thể có nhiều cơn lặp lại trong nhiều ngày, nhiều tháng hoặc hiếm hơn nhiều năm. Khám lâm sàng hoàn toàn không phát hiện bất thường về thính lực, về tổn thương trong tai, hoặc bất thường ở những nơi khác.

+ Chẩn đoán nhờ nghiệm pháp Nylen – Barany. Khi cho làm nghiệm pháp, bệnh nhân xuất hiện cơn chóng mặt kịch phát (sau vài giây), bệnh nhân sợ hãi, nắm chặt tay người khám hoặc thành giường và ngồi dậy. Chóng mặt thường kèm theo những cử động đong đưa của mắt và rung giật nhãn cầu, chủ yếu theo kiểu ngang – xoay tròn, hướng xuống nền nhà. Chóng mặt và rung giật nhãn cầu kéo dài không quá 30 – 40 giây (thường không quá 15 giây). Khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi thường bệnh nhân vẫn còn chóng mặt và vẫn còn rung giật nhãn cầu.

+ Lặp lại nghiệm pháp này, chóng mặt và rung giật nhãn cầu sẽ ít rõ ràng hơn, sau 3 – 4 lần chúng ta sẽ không thấy xuất hiện chóng mặt và rung giật nhãn cầu nữa. Tuy nhiên sau khi cho bệnh nhân nghỉ một thời gian, làm lại nghiệm pháp, chóng mặt và rung giật nhãn cầu nhãn cầu có thể xuất hiện lại với mức độ trầm trọng như lúc đầu.

+ Lưu ý rằng nghiệm pháp Nylen – Barany âm tính vẫn không thể loại trừ chẩn đoán. Ở một số bệnh nhân không có chóng mặt và rung giật nhãn cầu khi làm nghiệm pháp này, tuy nhiên dựa vào bệnh sử và những yếu tố khác chúng ta vẫn phải nghĩ đến chóng mặt tư thế lành tính.

+ Một biến thể khác của chóng mặt tư thế lành tính là chóng mặt xuất hiện vài giây khi đột ngột xoay đầu. Những cơn chóng mặt kịch phát như vậy có thể đến rồi đi, xảy ra nhiều năm, nhất là ở người già mà không liên quan đến điều trị gì.

3.1.2.2. Chóng mặt không theo tư thế

Do viêm tai, do u thần kinh thính giác (neurinome).

3.1.3. Chóng mặt ngoại vi xảy ra trong các tình huống đặc biệt

– Chóng mặt do thuốc: Thuốc gây nên tổn thương do độc tính lên tế bào nhận cảm và tổn thương này mang tính chất không hồi phục.

+ Thuốc thường gặp nhất là nhóm kháng sinh Aminoglycoside (đặc biệt là Streptomycine, Gentamycine, Kanamycine). Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tiền đình ngoại vi cấp tính. Sử dụng các kháng sinh này 2 – 4 tuần có thể gây nên tổn thương vĩnh viễn hai bên mê đạo (mất tính kích thích). Cách điều trị duy nhất là phòng ngừa, không để xảy ra vì tổn thương này phụ thuộc vào liều lượng, cơ địa bệnh nhân có suy thận hay không.

+ Hai loại thuốc lợi tiểu – furosemide (Lasix) và acide étacrynic (Edecrine) – có thể gây nên rối loạn tiền đình – ốc tai (chóng mặt, ù tai, điếc tai). Các rối loạn này thường là hồi phục, nhưng trong một số trường hợp có thể không hồi phục. Tổn thương thường xảy ra khi dùng liều cao, đường tĩnh mạch, chức năng thận suy giảm.

+ Quinine và salicylate liều cao có thể gây ra chóng mặt kèm ù tai.

3.2. Hội chứng tiền đình trung ương

3.2.1. Cơn chóng mặt dữ dội cấp tính

– Cơn chóng mặt kịch phát xảy ra mà không có tổn thương thính lực đi kèm, giúp chúng ta có thể phân biệt được với hội chứng tiền đình ngoại biên.

– Nguyên nhân mạch máu: Nhồi máu thân não (hội chứng Wallenberg), nhồi máu tiểu não biểu hiện bằng hội chứng tiền đình cấp tính như chóng mặt, buồn nôn, ói mửa. Chẩn đoán dựa trên sự xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khác (ví dụ như triệu chứng tiểu não), tuy nhiên không phải lúc nào cũng có những dấu hiệu thần kinh này.

– Bệnh xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis): Cũng có thể có những cơn chóng mặt cấp tính dữ dội. Tuy nhiên ít khi nghĩ đến chẩn đoán này khi bệnh nhân chỉ có đơn thuần cơn chóng mặt mà không kèm những tổn thương thần kinh khác (kiểu đa ổ) như triệu chứng tiểu não, liệt giữa nhân, triệu chứng tháp.

3.2.2. Chóng mặt trung ương xuất hiện mạn tính

– Chóng mặt tư thế có nguồn gốc trung ương:

+ Hiếm gặp hơn chóng mặt tư thế ngoại biên. Khác với chóng mặt tư thế ngoại biên là chóng mặt ở đây xảy ra ngay lập tức ở những tư thế khác nhau khi làm nghiệm pháp Nylen – Barany; không có hiện tượng quen dần khi lập lại nghiệm pháp này nhiều lần. Rung giật nhãn cầu thấy nhãn cầu đánh nhiều hướng.

+ Thường do thiếu máu não động mạch đốt sống – thân nền hoặc hiếm hơn do u hố sọ sau.

– Chóng mặt không theo tư thế: Ở bệnh nhân < 50 tuổi, thường có thể do u não, hoặc hiếm hơn do bệnh xơ cứng rải rác.

3.2.3. Chóng mặt xuất hiện trong những tình huống đặc biệt

– Do sử dụng thuốc làm tổn thương các đường tiền đình trung ương ví dụ như thuốc chống động kinh (carbamazepine, phenytoin), thuốc hạ huyết áp, thuốc giảm đau, thuốc an thần.

– Chóng mặt và Migraine: Cơn chóng mặt có thể xảy ra lúc đầu cơn migraine. Chóng mặt có thể là triệu chứng đơn độc hoặc đi kèm với những dấu hiệu tổn thương hệ động mạch đốt sống thân nền.

4. Chẩn đoán phân biệt

– Chủ yếu chẩn đoán phân biệt với cảm giác sợ ngã, cảm giác mất thăng bằng, cảm giác choáng váng do nguyên nhân tâm lý.

– Dưới danh từ “chóng mặt” bệnh nhân có thể mô tả một số biểu hiện về tâm lý mà chúng ta dễ dàng chẩn đoán phân biệt với rối loạn tiền đình.

– Để nhận dạng nguyên nhân tâm lý chúng ta cần lưu ý:

+ Khi cảm giác bất thường là cảm giác sợ ngã, bệnh nhân sợ ngã nhưng không bao giờ bệnh nhân bị ngã. Ngược lại, bệnh nhân có tổn thương tiền đình thật sự cũng có cảm giác sợ ngã và thực tế đã bị ngã một hoặc nhiều lần.

+ Khi cảm giác bất thường đi kèm với rối loạn tri giác: Choáng váng, hoa mắt, xỉu và có thể là nguyên nhân tâm lý.

– Phân biệt chóng mặt và hoa mắt: Hoa mắt gồm những cảm giác bệnh nhân thường mô tả như đầu óc quay cuồng, xỉu, hay choáng váng, không kết hợp ảo giác vận động (trái ngược với chóng mặt). Những cảm giác này xảy ra trong điều kiện não bị rối loạn cung cấp máu, ví dụ: như kích thích thần kinh X quá mức, hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, hạ oxy máu, hạ đường máu và có thể lên đến cực điểm là mất ý thức, choáng.

– Chúng ta sẽ gặp khó khăn hơn khi phải chẩn đoán phân biệt chóng mặt với cảm giác mất thăng bằng, đứng không vững, cảm giác đầu trống rỗng.

– Các yếu tố giúp chúng ta nghĩ đến nguyên nhân tâm lý là:

+ Xảy ra nơi công cộng, đông người, không bao giờ xảy ra khi chỉ có một mình.
+ Không có sự thay đổi gì cả khi làm các động tác xoay đầu.
+ Khi làm nghiệm pháp Romberg, xuất hiện ngay lập tức sau khi cho bệnh nhân nhắm mắt hiện tượng chao đảo lắc lư.

– Những biểu hiện này thường xảy ra trong tình trng lo lắng, căng thẳng thần kinh hoặc có thể đi kèm với một bệnh tâm thần (loạn thần …).

5. Điều trị

– Điều trị nguyên nhân: Tùy nguyên nhân mà cách điều trị khác nhau, có thể dùng thuốc hoặc phẫu thuật.

– Điều trị triệu chứng: Đối với triệu chứng chóng mặt, có các nhóm thuốc sau:

1.  Dẫn xuất của Acetyl leucine:

+ Taganin (Acetyl-AL-Leucine) 500mg, dạng viên (4v/ngày) hoặc tiêm tĩnh mạch (2 ống/ngày).

2. Kháng Histamin (Antihistamine)

+ Meclizine (Antivert, Bonine): 25 – 50mg mỗi 4 – 6 giờ

+ Dimenhydrinate: 50mg uống, tiêm, bắp mỗi 4 – 6 giờ

+ Betaserc (betahistidin dihydrochloride): viên 8, 16, 24 mg. Uống 32mg/ngày.

3. Kháng Cholinergic (Anticholinergic)

+ Scopolamine: 0,6mg uống mỗi 4 – 6 giờ

4. Đồng vận giao cảm (Sympathomimetic):

+ Amphetamine, Ephedrine.

Nguồn: Bacsinoitru.vn