1. Khái niệm về rối loạn tiền đình
1.1. Sơ lược giải phẫu cơ quan tiền đình
Cơ quan tiền đình gồm có mê đạo màng (gồm các ống bán khuyên, xoan nang, cầu nang và ốc tai) nằm ở tai trong, nhân tiền đình nằm giữa cầu não và hành não, các đường dẫn truyền ngoại biên xuất phát từ mào (nằm ở trong bóng là phần phình ra ở đầu các ống bán khuyên) và vết (nằm trong xoan nang và cầu nang) từ hai bên đi vào tập trung ở hạch tiền đình (là nơi có thân các tế bào thần kinh tiền đình ngoại vi) và chấm dứt ở nhân tiền đình (nằm ở ranh giới giữa hành – cầu não) và thùy nhung nút của tiểu não. Các neuron tiền đình trung ương (từ nhân tiền đình) đi xuống tủy sống theo bó tiền đình sống và đi lên thân não theo bó dọc giữa đến các nhân dây thần kinh sọ điều khiển cử động mắt.
Hình 1. Cấu tạo cơ quan tiền đình và ốc tai.
– Tiền đình ngoại vi bao gồm: Các vành bán khuyên, xoan nang, cầu nang, ở trong có chứa nội dịch và các bộ phận nhận cảm, thân tế bào thần kinh dẫn truyền ở hạch tiền đình, sợi trục nằm trong nhánh tiền đình của dây tiền đình ốc tai (dây VIII) đi đến nhân tiền đình nằm giữa cầu não và hành não.
– Tiền đình trung ương gồm các neuron tiền đình từ nhân tiền đình đi xuống tủy sống theo bó tiền đình sống và đi lên thân não theo bó dọc giữa đến các nhân dây thần kinh sọ điều khiển cử động mắt.
Cơ quan tiền đình có chức năng nhận cảm vị thế và vận tốc của cơ thể theo ba chiều không gian.
1.2. Khái niệm
Rối loạn tiền đình là hội chứng lâm sàng biểu hiện bằng chóng mặt, mất thăng bằng, thường kèm theo rung giật nhãn cầu (Nystagmus).
https://www.youtube.com/watch?v=AOro61JdPaY
1.3. Phân loại
Rối loạn tiền đình có hai thể: rối loạn tiền đình ngoại vi và rối loạn tiền đình trung ương.
– Rối loạn tiền đình ngoại vi do các rối loạn liên quan đến bộ phận nhận cảm của tiền đình (các ống bán khuyên) hoặc các neuron ngoại vi (nhánh tiền đình thuộc dây thần kinh sọ não số VIII). Biểu hiện lâm sàng ngoài hội chứng tiền đình, thường kèm theo triệu chứng về thính giác (ù tai, cảm giác căng tức trong tai, giảm thính lực hoặc điếc).
– Rối loạn tiền đình trung ương do các rối loạn ở nhân tiền đình (thuộc thân não) hoặc các đường tiền đình đi tới hệ thần kinh trung ương. Lâm sàng không kèm theo rối loạn thính giác, có thể kèm theo các triệu chứng của bệnh lý thần kinh trung ương.
Bảng : Các đặc trưng phân biệt chóng mặt ngoại vi và trung ương.
| Đặc trưng | Chóng mặt ngoại vi | Chóng mặt trung ương |
| Lâm sàng
Khởi phát Kiểu Tính dữ dội Ù tai Ngã khi làm test |
Đột ngột Kịch phát Cực kỳ Hay gặp Về phía tổn thương, đối bên pha nhanh của nystagmus. |
Âm ỉ, ít khi đột ngột Liên tục, đôi khi kịch phát Ít , thường là nhẹ Hiếm gặp Về phía tổn thương, cùng phía hướng nhanh của nystagmus |
| Romberg
Kích thích nhiệt
Nystagmus Tự phát Loại Hướng nhanh |
bên pha nhanh của nystagmus. Không đáp ứng Tự phát Giật ngang + xoay, Không biến đổi cho mọi hướng nhìn |
hướng nhanh của nystagmus Bình thường Có thể có Ngang, xoay hoặc dọc Biến đổi với hướng nhìn |
| Thao tác Nylen | ||
| Thơì gian tiềm
Yếu đi do làm liên tiếp Cố định thị giác Hướng nystagmus Cường độ |
Thời gian : 3-45 giây
Có
Ức chế chóng mặt Cố định Chóng mặt dữ dội, nôn |
Không có
Không
Không thay đổi Không phụ thuộc Chóng mặt nhẹ hiếm khi nôn |
Thao tác Nylen (Nylen maneuver) được thực hiện: cho bệnh nhân quay đầu sang phải nằm xuống nhanh từ tư thế ngồi, đầu thấp xuống dưới mặt phẳng ngang 300 , lặp lại nghiệm pháp với đầu quay trái và đầu thẳng, quan sát nhãn cầu và ghi lại các triệu chứng.
2. Thuốc điều trị rối loạn tiền đình
2.1. Điều trị nguyên nhân
Tùy theo nguyên nhân có thể sử dụng các nhóm thuốc:
– Thuốc kháng sinh hoặc corticoid nếu do viêm mê đạo hay viêm dây thần kinh tiền đình gây ra bởi vi khuẩn.
– Thuốc lợi tiểu như furosemid, hydrochlorothiazid… giúp thoát dịch ở tai trong nên được sử dụng trong điều trị chóng mặt gây ra do bệnh Ménière.
– Thuốc tăng cường tuần hoàn não như piracetam, vinpocetin, ginkgo biloba… giúp tăng cường máu lên não, hoạt hóa não thực hiện tốt chức năng dẫn truyền thần kinh, làm giảm chóng mặt, ù tai sử dụng trong các bệnh ở hệ thần kinh trung ương (rối loạn tiền đình trung ương).
– Thuốc benzodiazepin như diazepam, clonazepam, lorazepam…thường được sử dụng trong điều trị chóng mặt do bệnh Ménière, do viêm dây thần kinh tiền đình hay do nguyên nhân tâm lý. Các thuốc này làm giảm các triệu chứng chóng mặt, ù tai… và điều chỉnh sự hồi phục tổn thương tiền đình.
2.2. Điều trị triệu chứng chóng mặt
2.2.1. Dẫn xuất của Acetyl Leucine
Các biệt dược: Thuốc có tên là Acetyl-D, L-leucin. Tanganil, Acetylleucin, Stadluecin, Alucine… Đây là nhóm thuốc làm cắt cơn chóng mặt mạnh nhất hiện nay.
Cơ chế tác dụng của thuốc: làm tái cực hóa màng, thậm chí là làm tăng phân cực màng của tế bào lông chuyển trong tiền đình và các tế bào thần kinh của cơ quan tiền đình. Do đó, tiền đình sẽ không bị kích thích bởi tác nhân bên ngoài. Tiền đình ổn định sẽ khống chế được cơn chóng mặt. Thuốc được dùng dưới cả dạng viên và dạng tiêm. Khi chóng mặt mức độ nhẹ và vừa thì dùng dạng viên. Khi chóng mặt mức độ nặng, có thể dùng dạng viên (nếu còn uống được) hoặc có thể dùng dạng tiêm (nếu quá nặng, hoặc bị nôn không uống được).
Tác dụng không mong muốn: Thuốc được chuyển hóa ở gan và đào thải qua thận nên được chống chỉ định đối với người bị suy thận hoặc suy gan. Phụ nữ đang mang thai hoặc đang cho con bú. Ngoài ra, acetyl leucine có thể gây ra khó chịu ở một số người khi sử dụng và có thể tương tác với một số thuốc khác nên người bệnh cần thông báo với bác sĩ điều trị những thuốc đang sử dụng để chuyển sang dùng loại thuốc khác.
2.2.2. Thuốc kháng histamin
Biệt dược: Betaserc, Cyclizine, Meclizine, Dimenhydrinate, Phataumin, Nautamin, Vomina.
Cơ chế tác dụng của thuốc: Ức chế sự tác động của histamin vào các điểm đặc hiệu tương ứng. Có hai thế hệ thuốc kháng histamin khác nhau. Trong rối loạn tiền đình, cần sử dụng loại thuốc kháng histamin thế hệ thứ nhất do thuốc qua được hàng rào máu não, tác động lên thần kinh trung ương. Không sử dụng các thuốc kháng histamin thế hệ thứ hai rất ít qua được hàng rào máu não, chỉ tác động lên các thụ cảm thể ngoại vi như dạ dày và thụ cảm thể ngoài da.
Khi tác động lên thần kinh trung ương, thuốc làm phong bế hoạt động của histamin lên các tận cùng thần kinh cảm giác, các vùng mạch máu và não bộ. Do đó làm ổn định tiền đình và các mạch máu cung cấp cho tiền đình. Khi dùng thuốc này có tác dụng cắt cơn chóng mặt. Ngoài tác dụng cắt cơn, thuốc còn có tác dụng chống nôn. Những thuốc này thường được sử dụng để chống chóng mặt do say tàu xe, say sóng, bệnh chóng mặt có căn nguyên do co thắt mạch máu hoặc các cơn chóng mặt có nôn. Các thuốc này được bào chế dưới dạng viên nén, viên nang, dung dịch uống và dung dịch tiêm. Nếu quá nặng có thể dùng dạng tiêm để khống chế bệnh.
Tác dụng không mong muốn: Thuốc gây buồn ngủ, rối loạn tiêu hóa. Đau đầu, khô miệng, tăng cân có thể xảy ra nhưng hiếm. Một số trường hợp đặc biệt có thể bị ra mồ hôi và dị ứng, có thể làm tái phát triệu chứng bệnh Parkinson (nếu có tiền sử bệnh). Thuốc gây buồn ngủ, vì vậy những người lái xe, đứng máy không được dùng khi đang làm việc. Những bệnh nhân nhạy cảm nên bắt đầu dùng thuốc với liều lượng nhỏ rồi sau mới tăng dần liều. Với người có bệnh Parkinson bị rối loạn tiền đình, khi đi khám bệnh cần cung cấp thông tin về bệnh cho bác sĩ biết để có sự cân nhắc có nên dùng cinnarizin hay không. Khi đang dùng cinnarizin thì không nên uống rượu hay dùng thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương, thuốc chống trầm cảm 3 vòng vì sẽ gây tăng tác dụng buồn ngủ của thuốc.
2.2.3. Thuốc kháng cholinergic
Biệt dược: Scopolamine (Ozimetal, Kimite, Dicyclomin).
Cơ chế tác dụng của thuốc: Thuốc đối kháng với hệ thần kinh phó giao cảm. Hệ thần kinh phó giao cảm có tác dụng làm tăng co bóp cơ trơn, tăng tiết đờm dãi và tăng kích thích tiền đình (ít). Do đó, dùng thuốc kháng cholinergic có tác dụng làm giảm co thắt cơ trơn, làm giảm nôn, giảm tiết đờm dãi và giảm chóng mặt do tiền đình. Tùy vào từng loại thuốc mà tác dụng nào chiếm ưu thế. Thường dùng thuốc này để dự phòng và điều trị say sóng, say tàu xe, say máy bay và các cơn chóng mặt có nôn nhiều, thường dùng dưới dạng miếng dán.
Tác dụng không mong muốn: Tác dụng không mong muốn tuỳ thuộc vào liều dùng. Scopolamin khi dùng liều cao có thể gây chết người, tim đập nhanh, kích động, làm giảm suy nghĩ hoặc phản ứng, mất trí nhớ tạm thời, hành động như bị thôi miên. Thuốc có thể tăng tác dụng kháng acetylcholin khi dùng chung với amantadine, các thuốc chống loạn nhịp nhóm I, thuốc kháng histamin, thuốc chống loạn thần, benzodiazepines, MAOIs, ma túy, nitrat, thuốc giống giao cảm, thuốc chống trầm cảm ba vòng. Dicyclomin có thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh, các thuốc kháng acid có thể cản trở hấp thu dicyclomin. Không dùng cho người có tiền sử mẫn cảm, tắc nghẽn đường tiết niệu, nhược cơ nặng, tăng nhãn áp, tắc ruột, liệt ruột, phình đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon), hen, trầm cảm, người lái tàu xe hoặc điều khiển máy móc.
2.2.4. Nhóm thuốc đối kháng canxi chọn lọc
Biệt dược: Cinarizin, Flunarizin
Cơ chế tác dụng: Đối kháng canxi có chọn lọc, thuốc còn có tính chất của thuốc kháng histamin, thường được sử dụng hiệu quả trong điều trị chóng mặt do say tàu xe do bệnh đau nửa đầu, hội chứng Reyno… Các thuốc này có tác dụng giãn mạch ngoại vi, tăng cường tuần hoàn máu ở tai trong. Thuốc cũng được sử dụng để phòng và chống say tàu xe.
Tác dụng không mong muốn: Thuốc không được dùng cho bệnh nhân có tiền sử trầm cảm hoặc tiền sử có bệnh Parkinson, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi. Trong một số trường hợp hiếm, mệt mỏi có thể gia tăng khi điều trị với flunarizine, trường hợp này nên ngưng điều trị. Trong quá trình dùng thuốc, người bệnh cần chú ý không được vượt quá liều quy định và phải được khám đều đặn theo kỳ hạn, đặc biệt trong giai đoạn điều trị duy trì để có thể phát hiện sớm triệu chứng ngoại tháp (vận động chậm, cứng đờ, nằm ngồi không yên, loạn vận động, run), trầm cảm, cần ngưng dùng thuốc khi có các biểu hiện trên. Nếu trong điều trị duy trì không đạt hiệu quả điều trị thì cũng nên ngưng điều trị nhưng phải có chỉ định của bác sĩ. Bên cạnh đó, khi bắt đầu điều trị nên thận trọng trong các hoạt động như lái xe hay vận hành máy móc vì thuốc có thể gây buồn ngủ. Thuốc có thể bài tiết qua sữa, cho nên phụ nữ đang cho con bú cũng không được dùng.
Lưu ý
Vì các thuốc điều trị triệu chứng chỉ có tác dụng cắt cơn chóng mặt mà không có tác dụng kéo dài, cũng không có tác dụng cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do đó, để đạt được mục tiêu điều trị, cần phối hợp thuốc cắt cơn với thuốc điều trị triệu chứng như chống nôn, chống lo âu. Để có tác dụng điều trị kéo dài cần xác định căn nguyên của bệnh để từ đó điều trị nguyên nhân thích hợp. Thuốc điều trị nguyên nhân sẽ có tác dụng chống tái phát.
Thuốc cắt cơn chỉ có tác dụng trong vòng từ 12-16 giờ. Cho nên, để đảm bảo hiệu quả điều trị, cần dùng thuốc làm hai lần trong ngày.
Thuốc cắt cơn phải dùng liều mạnh trong ngày đầu tiên. Sau đó giảm xuống liều thấp hơn vào những ngày sau. Nếu chỉ dùng liều thấp ở ngày đầu tiên thì kết quả điều trị sẽ không đạt, cơn chóng mặt sẽ không hết. Nhưng cũng không thể kéo dài liều tấn công quá lâu vì nếu kéo dài, sẽ có nhiều tác dụng phụ như chán ăn, khô miệng, giảm tiết dịch tiêu hóa, mệt mỏi, buồn ngủ, ù tai…
Cơn chóng mặt chỉ là cơn kịch phát, nếu không có nguyên nhân tổn thương thực thể bên trong thì cần dừng thuốc sau khi đã hết chóng mặt.
Để lại một phản hồi