I. Đại Cương
Sỏi ống mật chủ(OMC) là bệnh thường gặp ở nước ta. Nhìn chung bệnh lý sỏi ống mật chủ ở nước ta rất phức tạp, khác với sỏi ống mật chủ ở các nước châu âu,Mỹ (chủ yếu là sỏi cholesterol và di chuyển từ túi mật xuống).Sỏi ống mật chủ ở Việt Nam thành phần chủ yếu là sắc tố mật,nhân và xác hay trứng giun đũa. Yếu tố giun lên đường mật và nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi:
-Sỏi thường mền ,màu nâu đen,nhiều viên,có khi lẫn với bùn mật,sỏi hay màn ở đoạn sau tá – tụy và đoạn đáy của ống mật chủ.
-ống mật chủ thường giãn to ở phía trên sỏi,thành ống giãn mỏng sau viêm dày và có nhiều mạch máu tân tạo
-Dịch mật thường nhiễm khuẩn,chủ yếu là E.Coli
II. Triệu Chứng
2.1-Triệu chứng cơ năng
2.1.1-Đau vùng hạ sườn phải
-Thường đau lăn lộn ,chổng mông
-Đau lên vai phải hoặc ra sau lưng
-Sau khi ăn đau càng tăng hơn(do kích thích đường mật co bóp mạnh)
-Cơn đau kéo dài có khi 2-3 giờ
2.1.2-Sốt
-Xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau khi đau
-Sốt cao 39-40 độ kèm theo rét run và vã mồ hôi
2.1.3-Vàng da và niêm mạc mắt
Là trệu chứng chủ yếu ,xuất hiện muộn hơn,lúc đầu chỉ vàng nhẹ ở lòng trắng mắt rồi dần dần vàng thẫm ở cả da và niêm mạc
Cả 3 trệu chứng :Đau ,Sốt ,Vàng da diễn ra theo một trình tự thời gian là đặc điểm nổi bật của sỏi ống mật chủ
Nếu đã bị bệnh từ lâu thì tring tiền sử bệnh nhân có thể đã có những đọt đau,sốt,vàng da như vậy hoặc đã có tiền sử giun chui đường mật hay đã mổ mật cũ
2.1.4-Các triệu chứng khác
-Nôn đi kèm theo đau
-Nước tiểu ít và thẫm màu như nước vối,thường xuất hiện sớm
-Ngứa ở ngoài da do nhiễm độc muối mật(ít gặp)
2.2-Triệu chứng toàn thân
Có vẻ mặt nhiễm trùng:môI khô ,lưỡi bự bẩn ,mệt mỏi,gầy sút,mạch nhanh,da niêm mạc vàng
2.3-Triệu chứng thực thể
-Túi mật căng to:có khi nổi lên ở dưới bờ sườn phảI như quả trứng gà,sờ thấy tròn nhẵn đều ấn rất đau di động theo nhịp thở.Tỷ lệ sờ thấy túi mật căng to từ 30-35%
-Gan to dưới bờ sườn 2-3 khoát ngón tay,ấn đau
-Điểm đau:ấn điểm túi mật,điểm cạnh ức phảI hoặc cả vùng tá tụy rất đau,thường có phản ứng thành bụng ở vùng hạ sườn phải
2.4-Triệu chứng cận lâm sàng
2.4.1-Xét nghiệm máu
-Bạch cầu tăng,bạch cầu đa nhân tăng
-tốc độ máu lắng từ 50-100 mm trong giờ đầu
-Bilirubin máu tăng cao(Bình thường < 10mg/l) nhất là bilirubin TT
-Phosphatza kiềm tăng (Bình thường dưới 10 đơn vị Amstrong)
-SGOT tăng nhẹ
-Urê máu tăng cao > 0,5 g/l có khi tới 1-3 g/l nếu đã ảnh hưởng tới thận
2.4.2-Nước tiểu
Có nhiều sắc tố mật và muối mật
2.4.3-X quang
-Chụp ổ bụng không chuẩn bị:bóng gan to ,đôi khi phát hiện được sỏi túi mật(Sỏi cholesterol)
-Chụp đường mật với chất cản quang:chụp đường mật bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch các thuốc cản quang:cho kết quả thấp(40-50%).Hiện nay áp dụng chụp đường mật cản quang bằng truyền nhỏ giọt tĩnh mạch cho kết quả tốt hơn
-Chụp đường mật qua da
. Chỉ định cho bệnh nhân tắc mật mà đường mật giãn to
. Phương pháp này cho thấy hình ảnh đường mật,vị trí và tính chất sỏi,ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu dịch mật ra ngoài.Tỷ lệ đạt kết quả cao 86-90%.Tuy nhiên còn có một số tai biến như:viêm phức mạc mật ,tràn mật vào máu và chảy máu đường mật;vì vậy cần phảI tiến hành ở cơ sở ngoại khoa và thường chỉ chịc trước khi mổ
-Chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng-oddi bằng ống soi mền:có thể xác định được vị trí sỏi
2.4.4-Chẩn đoán bằng siêu âm
Là phương pháp có giá trị có thể xác định được kích thước đường mật,vị trí túi mật và kích thước sỏi.Phương pháp này không có nguy hiểm nhưng lại cho kết quả đúng tới 90%
2.4.5-Soi đưòng mật hoặc chụp X quang đường mật,siêu âm trong ổ bụng
Cho phép đánh giá được vị trí ,kích thước sỏi
III. Diễn biến và biến chứng
Sỏi ống mật chủ có thể diễn biến theo 2 cách
3.1-Khỏi tạm thời
Sỏi ống mật chủ ngoài thời kỳ tắc mật cấp tính có thể ổn định tạm thời(Mặc dù sỏi vẫn tồn tại trong OMC).Bằng các biện pháp diều trị nội khoa :Kháng sinh,thuốc chống co thắt,lợi mật thì một số trường hợp mật sẽ lưu thông :hết đau,hết sốt ,và vàng da cũng giảm dần ồi hết hẳn
Thời gian ổn định dài hay ngắn tuỳ theo sụe di chuyển vị trí ,kích thước sỏi và tình trạng nhiễm trùng đường mật
3.2-Biến chứng
Những biến chứng cấp tính gồm :
3.2.1-Thấm mật phúc mạc(hay gặp)
Do mật ứ đọng ở trên chỗ tắc của OMC sẽ thấm qua thành ống mật,nhất là thấm vào ổ bụng.Khám bụng thấy có phản ứng thành bụng nhất là ở ẵ bụng phải
3.2.2-Viêm phúc mạc mật
Do vỡ túi mật hoặc thủng OMC,Thường nặng,do nước mật+vi khuẩn vào ổ bụng gây nên nhiễm trùng nhiễm độc.Khám thấy co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc rõ
3.2.3-Viêm mủ đường mật và áp xe đường mật
-Do ứ đọng mật và nhiễm trùng gây nên viêm đường mật mủ :nước mật đen đục,mùi thối và lẫn mủ
-Sau đó hình thành nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác,thường ở gan tráI .Bẹnh nhân có sốt cao ,rét run,gan to và đau….
3.2.4-Chảy máu đường mật
Thường do sỏi và áp xe gậy loét thành ống mật làm ống mật thông với 1 động mạch hoặc một nhánh tĩnh mạch trong gan.BN có nôn ra máu đông hình thỏi bút chì(DH Foldarri).Chảy máu thường kéo dài,dai dẳng.
3.2.5-Viêm tụy cấp do sỏi mật
Do sỏi ở đoạn cuối OMC hoặc sỏi chít vào cơ oddi
Có Amylza máu và nước tiẻu tăng cao,điểm sườn thắt lưng đau
3.2.6-Viên thận cấp do sỏi mật(Hội chứng gan thận)
Đái ít ,vô niệu ,urê máu tăng có khi tới 2-3 g/l,vàng da tăng dần
Tiên lượng nặng tỷ lệ tử vong cao tới 60%
3.2.7-Sốc nhiễm khuẩn đường mật
BN có hội chứng tắc mật,sốt cao dao động,mạch nhanh nhỏ,huyết áp tụt,cấy máu có vi khuẩn chủ yếu là gram âm.Tỷ lệ tử vong cao:50-90%
- Các biến chứng mãn tính
– Viêm tụy mãn
-Xơ gan do mật
IV. Chẩn Đoán
4.1-Chẩn đoán xác định
Với các trường hợp điển hình thì chẩn đoán xác định dễ dàng với các triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng đã nêu ở trên,trong đó chủ yếu dựa vào :
-Đau hạ sườn phải,sốt cao,vàng da(xảy ra theo một trình tự)
-Có tiền sử sỏi mật
-Túi mật căng to
-Bạch cầu tăng cao,Bilirubin máu tăng
-Siêu âm và chụp đường mật qua da
Tuy nhiên với các trường hợp không điển hình,chẩn đoán nhiều khi khó khăn,phải đặt chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác
4.2-Chẩn đoán phân biệt
4.2.1-Ung thư đầu tụy
Không đau ,không sốt,vàng da tăng dần,bạch cầu tăng ít hoặc không tăng
X quang : khung tá tràng giãn rộng
Siêu âm : kích thước đầu tụy to
4.2.2-Viêm gan virut
Xét nghiệm máu :bilirubin gián tiếp tăng cao,bạch cầu tangít hoặc không tăng,SGOT không tăng
4.2.3-Loét hành tá tràng thủng vào tụy
Cũng có thể gây đau dữ dội như trong sỏi mật,nhưng không có sốt ,không có vàng da ,chụp dạ dày có hình ảnh loét
4.2.4-Sỏi túi mật
Chụp không chuẩn bi hoặc tui mật vơI chât cản quang có thể chẩn đoán được.Siêu âmcó giá trị chẩn đoán
4.2.5-Ung thư bóng vater và ung thư đường mật
Thường dựa vào chụp đường mật qua da ,siêu âm
V. Điều Trị
5.1-Nguyên tắc và chỉ định mổ
– Điều trị sỏi ONC là phẫu thuật nhằm lấy sỏi,tạo sự lưu thông mật-ruột và dẫn lưu tình trạng nhiễm trùng đường mật.Điều trị nội khoa chỉ để chuẩn bị cho điều trị ngọi khoa đạt được kết quả tốt
-Thông thường với sỏi OMC nên mổ có kế hoạch,trước mổ được điều trị nội khoa gồm :
.Truyền dịch,điện giải
.Kháng sinh,sinh tố B,C,K,lợi mật
.Trợ tim ,giảm đau ,giảm so thắt
Đa số các trường hợp mổ có chuẩn bị và mổ trong giai đoạn ổn định thì kết quả tốt hơn,ít biến chứng và tử vong sau mổ ít hơn
Tuy nhiên nếu sau điều trị nội khoa từ 24-48 giờ mà tình trạng nhiễm trùng và tắc mật không đỡ thì cần can thiệp phẫu thuật sớm
5.1.1-Chỉ định mổ cấp cứu
-Viêm phúc mạc mật
-Thấm mật phúc mạc
-Viêm tụy cấp do sỏi mật
5.1.2-Chỉ định mổ cấp cứu trì hoãn
-Chảy máu đường mật do sỏi :điều trị nội khoa là chủ yếu(truyền máu ,kháng sinh)Song nếu chảy máu nhiều lần hoặc tình trạng bệnh nhân không ổn định phải mổ lấy sỏi,dị vật và rửa đường mật.Nếu do chảy máu từ túi mật thì cắt túi mật,nếu do áp xe gan thì cắt phân thuỳ gan, nếu không dõ nguyên nhân thì cắc động mạch gan chung hay động mạch gan riêng
-áp xe đường mật do sỏi :phải điều trị nội khoa trước
5.1.3-Với trường hợp có biến chứng nặng
Sốc nhiễm khuẩn đường mật (Thường bị viêm đường mật mủ nặng,viêm thận cấp do sỏi)phải được hồi sức tốt rồi mổ sớm và chỉ can thiệp tối thiểu
5.2-Xử trí cụ thể
-Vô cảm :mê NKQ
-Đường mổ :nên mổ đường trắng giữa trên rốn,nếu cần kéo thêm xuống dưới rốn độ 2-3 cm
* các thì mổ gồm :
.Thăm dò gan,túi mật ,đường mật xác định sỏi và vị trí sỏi trong OMC
.Mở OMC (Đoạn trên tá tràng)lấy sỏi ,dị vật
.Rửa đường mật bằng huyết thanh,chú ý bơm rửa cả đường mật trong gan để lấy sỏi trong gan
.Kiểm tra lưu thông của OMC với tá tràng bằng thông Benique và chụp đường mật trong mổ
.Dẫn lưu đường mật
Thông thường dẫn lưu OMC bằng ống Kehr(70% các trường hợp mổ sỏi mật)nhằm mục đích dẫn lưu nước mật nhiễm trùng ,chụp kiểm tra qua Kehr sau mổ và bơm thuốc điều trị sỏi,giun sau mổ
Chú ý :Khâu kín chân Kehr và đặt ống dẫn lưu dưới gan đề phòng dò mật sau mổ
Ngoài ra :
-Nếu túi mật bị hoại tử hoặc thủng : cắt bỏ túi mật
-Nếu đường mật chít hẹp thì nối đường mật với đường tiêu hoá
5.3-Chăm sóc theo dõi bệnh nhân sau mổ
-Theo dõi lượng dịch mật qua Kehr :Số lượng ,màu sắc,tính chất,theo dõi ống dẫn lưu dưới gan
-Chụp kiểm tra qua Kehr từ ngày thứ 7-10 sau mổ,sau đó cho kẹp thử kehr
-Điều kiện rút Kehr :
.Thể trạng khá,không sốt,ăn uống bình thường,nước mật trong,đã cặp thử Kehr 2-3 ngày ổn định
.Phim chụp kiểm tra qua Kehr cho thấy :đường mật bình thường,không có sỏi và dị vật,thuốc lưu thông xuống tá tràng
.Rút Kehr trung bình sau mổ từ 12-14 ngày
5.4-Các biến chứng sau mổ
5.4.1-Chảy máu sau mổ
-Thường do cầm máu không kỹ,hay gặp ở những trường hợp mổ lại nhiều lần,phảI gỡ dính nhiều.Theo dõi ống dẫn lưu dưới gan:nếu máu chảy trên 100 ml mà vẫn còn tiếp tuc chảy thì phải mổ lại ngay để cầm máu
-Chảy máu đường mật do đặt DL Kehr quá lâu hoặc ống Kehr to cọ sát đường mật.PhảI rửa ống Kehr bằng huyết thanh ấm, nên rút Kehr sớm để tránh cọ sát
-Các trường hợp có kèm theo cắt bỏ túi mật thường bị chảy máu ở động mạch túi mậtvà ở giường túi mật
5.4.2-Rò mật sau mổ
-Thường do khâu chân Kehr chưa kín hoặc tụ Kehr,tụt cổ túi mật(trong mổ cắt bỏ túi mật kèm theo)…
-Nừu mật chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể phảI mổ lại lau rửa ổ bụng,dẫn lưu
-Thường mật theo ống dẫn kưu dưới gan ra ngoai,săn sóc tốt có thể sẽ liền
-Nừu dò mật kéo dài sau rút Kehr thì đường mật chưa luu thông xuống tá tràng,thường do vẫn còn dị vật ở OMC hoặc có chít hẹp đường mật
5.4.3-Sót sỏi sau mổ
Là biến chứng hay gặp sau mổ khi chụp kiểm tra Kehr hoặc siêu âm đường mật thấy vẫn còn sỏi trong OMC. Nguyên nhân thường do mổ cấp cứu lấy không hết sỏi hoặc do sỏi trong gan quá nhiều di chuyển xuống.Với các trường hợp sỏi bùn,sỏi nhỏ,điều trị bằng bơm rửa huyết thanh mặn nhiều lần,có thể pha thêm Heparin 3-5 ml trong 300 ml huyết thanh và cho chảy nhỏ giọt qua Kehr,hoặc dùng phương pháp Pribram (2/3 ête và 1/3 cồn 90 độ).Với trường hợp sỏi lớn phải mổ lại lấy sỏi
-Ngoài ra có thể gặp các biến chứng khác như viêm tụy cấp,sốc nhiễm khuẩn,suy gan,suy thận,rò tá tràng và rò đại tràng sau mổ(nhất là khi mổ lại nhiều lần,bóc tách dính khó khăn
-Về lâu dài gặp sỏi mật tái phát
Để lại một phản hồi