Chẩn đoán và xử trí co giật

ĐẠI CƯƠNG

Co giật là một biểu hiện hoạt động phóng điện của nhiều tế bào thần kinh ở vỏ não xảy ra một cách đồng thời, thoáng qua và không kiểm soát được. 

Một số trường hợp co giật chỉ là triệu chứng xảy ra trong quá trình bệnh lý của một bệnh Thần kinh hoặc một bệnh lý Nội khoa nào đó; và không tái lại một khi những bệnh lý này được giải quyết. Động kinh là một rối loạn mạn tính, biểu hiện đặc trưng bởi những cơn co giật lặp đi lặp lại mà điển hình là không dự đoán được và không cần yếu tố thúc đẩy. 

Như vậy, điều cốt lõi trong chăm sóc co giật là phải nắm vững bệnh sử, khám lâm sàng cẩn thận để có hướng điều trị thích hợp. Tránh bỏ sót những nguyên nhân phổ biến và đôi khi dễ điều trị nhất.

Hầu hết động kinh là vô căn. Những nguyên nhân khác của động kinh: chấn thương, u não, bệnh não chu sinh, dị dạng não bẩm sinh, các nhiễm trùng thần kinh, đột quị, các rối loạn thoái hoá thần kinh…Tuổi khởi phát động kinh có thể phản ánh nguyên nhân: động kinh ở trẻ em thường là vô căn, dị dạng bẩm sinh hoặc do các rối loạn phát triển hệ thần kinh; ở người lớn tuổi thường do đột quị, thoái hoá não hoặc do u não. Các rối loạn nội khoa phổ biến gây co giật (không phải động kinh): hạ can-xi máu, hạ natri máu, các rối loạn chuyển hoá porphyrin, thiếu oxy não, tăng đường huyết, hạ đường huyết, và suy thận giai đoạn nặng; sốt cao, phản ứng thuốc, và các tình trạng ngừng sử dụng rượu, thuốc cũng có thể gây co giật. 

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bệnh sử 

Nắm bệnh sử cẩn thận có thể loại trừ những yếu tố nguy cơ gây co giật liên quan với tuổi, các yếu tố thúc đẩy (thuốc, nghiện rượu, thuốc, chấn thương tâm lý, gắng sức, sốt, kinh nguyệt, đèn chớp sáng), và các biểu hiện cơn co giật. 

Trong nhiều trường hợp, thông tin về cơn co giật phải ghi nhận từ người chứng kiến vì người bệnh mất ý thức trong cơn. Những câu hỏi sau giúp xác định nguyên nhân co giật: (1) Có tiền triệu không? (2) Có bị té hoặc chấn thương trước đó không? (3) Có mất ý thức trong cơn không? (4) Có những triệu chứng như nhìn sững, chớp mắt liên tục, nói những từ nội dung không liên quan hoặc những hành động vô thức (những cử động lặp lại không có mục đích như mím môi, nhai hoặc nhăn mặt)? (5) Có tiêu, tiểu không kiểm soát? (6) Có co giật hoặc gồng cứng không? (7) Có trạng thái sau cơn?

Khám lâm sàng

Tìm kiếm các dấu hiệu chấn thương, các bệnh lý toàn thân hoặc thần kinh, hoặc các biểu hiện liên quan nghiện rượu. 

Ngoài ra, nên chú ý tìm những biểu hiện ngoài da của một số bệnh lý di truyền (nốt ruồi ở mặt trong hội chứng Sturge-Weber, những u tuyến bã trong tuberous sclerosis, hoặc những mảng cafe sữa và u sợi thần kinh trong neurofibromatosis).

Khám thần kinh: chú ý tri giác, chức năng các dây thần kinh sọ, hệ vận động, cảm giác và phản xạ gân cơ. Các bất thường có thể ghi nhận trong hoặc sau cơn động kinh cục bộ phức tạp hoặc động kinh cơn lớn, các bệnh não do chuyển hoá, ngộ độc hoặc tổn thương trong não. Các hành vi bất thường kéo dài cùng với thay đổi ý thức có thể là do động kinh cục bộ phức tạp. Trạng thái ngủ gà và giảm ý thức kéo dài có thể do trạng thái động kinh cơn vắng hơn là do trạng thái sau cơn. Phù gai thường gợi ý tăng áp lực nội sọ. Xoay mắt đầu về một phía có thể giúp định vị tổn thương (ví dụ: mắt nhìn sang trái giúp định vị tổn thương bán cầu phải)… Run có thể liên quan với hội chứng cai rượu, rung giật bó cơ có thể gặp trong mất nước nặng, giật cơ đa ổ có thể gây ra do ngộ độc, chuyển hoá, hoặc các bệnh lý nhiễm trùng…

Phân loại động kinh

Phân loại động kinh của Hiệp hội chống động kinh thế giới 1981 là phân loại được sử dụng phổ biến nhất (bảng 1):

Bảng 1: Phân loại động kinh 

Động kinh cục bộ ĐK cục bộ đơn giản Với dấu hiệu vận động Với các triệu chứng cảm giác bản thể hoặc cảm giác đặc biệt (ảo giác, kiến bò, chớp sáng…) Với các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh tự chủ: khó chịu thượng vị, đỏ bừng mặt, đổ mồ hôi, nổi da gà, dãn đồng tử Với các triệu chứng tâm thần: giận dữ, sợ hãi, … Phức tạp: Khởi phát đơn giản theo sau mất ý thức  Giảm ý thức ngay khi khởi phát

Động kinh toàn thể (co giật hoặc không co giật) Cơn vắng Giật cơ đa ổ Co giật Co cứng Co cứng – co giật Mất trương lực

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CHỦ YẾU LIÊN QUAN

Dương tính

Chẩn đoán co giật chủ yếu dựa vào lâm sàng: mô tả chi tiết bệnh nhân trước, trong và sau cơn co giật. Nhân chứng các cơn co giật là bằng chứng chính yếu. 

Cần đánh giá tại phòng cấp cứu đây là co giật do động kinh hoặc do nguyên nhân khác. Khi co giật có biểu hiện cục bộ hoặc toàn thể đã có trước đó và không ghi nhận được nguyên nhân hoặc nguyên nhân không thể điều trị chuyên biệt được thì co giật được xem như là động kinh. Điều này giúp phân biệt co giật do những nguyên nhân thoáng qua có thể phục hồi (ví dụ: chấn thương đầu nhẹ), hoặc do những nguyên nhân có thể được điều trị (ví dụ: cắt bỏ u não, hạ đường huyết). 

Phân biệt

Nhiều biểu hiện về về sinh lý hoặc tâm lý có thể nhầm lẫn với các cơn co giật, như: ngất, cơn migraine, cơn ngưng thở, cơn thoáng thiếu máu não, các rối loạn giấc ngủ (parasomnias, narcolepsy), quên thoáng qua, các rối loạn vận động và các rối loạn tâm thần. Nhận diện những biểu hiện này là rất quan trọng để thiết lập điều trị thích hợp (bảng 2). Trong những trường hợp khó phân biệt, các thử nghiệm cận lâm sàng sẽ có vai trò hữu ích như điện não đồ (EEG).  

Bảng 2: Các cơn không phải co giật động kinh

Các rối loạn toàn thân Ngất Do giảm cung lượng tim  Do phản xạ  Do giảm kháng lực mạch máu toàn thân Do loạn nhịp tim Nín thở	Các rối loạn thần kinh Các rối loạn mạch máu não  Cơn thoáng thiếu máu não Đột quị Migraine Kinh điển Phức tạp Quên toàn bộ thoáng qua
Tăng thông khí  Các rối loạn chuyển hoá và độc chất Ngưng rượu, thuốc  Suy gan và suy thận Các rối loạn tâm thần Co giật do căn nguyên tâm lý  Các rối loạn bộc phát từng cơn  Các rối loạn phân ly Quên tâm lý Các rối loạn nhân cách	Chứng ngủ lịm Các rối loạn vận động Loạn vận động kịch phát Co thắt nửa mặt Các rối loạn cảm giác Đau dây V Chóng mặt tư thế Viêm mê đạo cấp Bệnh Ménière

Cận lâm sàng

Các cận lâm sàng nên được chọn lựa dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng. Ở trẻ em có cơn co giật lần đầu có sốt, cận lâm sàng nên hướng đến nguyên nhân gây sốt. Những xét nghiệm thích hợp ở lần co giật đầu tiên gồm: công thức máu, đường huyết, điện giải đồ, chức năng gan, thận, tuyến giáp và tìm độc chất(nếu nghi ngờ có tiếp xúc).

Chọc dò tủy sống nên thực hiện nếu nghĩ đến nhiễm trùng thần kinh trung ương hoặc ở người bệnh suy giảm miễn dịch. Nếu nghi ngờ có tăng áp lực nội sọ, nên thực hiện chụp cắt lớp điện toán hoặc chụp cộng hưởng từ não bộ trước khi chọc dò dịch não tùy. 

Điện não đồ là xét nghiệm cơ bản để đánh giá co giật (hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng và giúp phân loại co giật). Bất thường điện não đồ khẳng định chẩn đoán, nhưng điện não đồ bình thường không loại trừ chẩn đoán co giật. 

XỬ TRÍ

Tại chỗ: 

Trong cơn co giật

Đặt BN nằm xuống và xoay đầu sang một bên.

Nới lỏng quần áo quanh cổ, tháo răng giả.

Không được đưa bất kỳ vật gì vào miệng để tránh dập lưỡi.

Không nên để quá nhiều người quan sát xung quanh.

Các cơn co giật nên được để tự nhiên hoàn tất diễn tiến, không nên đè hoặc

giữ bệnh nhân.

Sau cơn co giật: đánh giá lâm sàng và xét nghiệm nêu trên và bắt đầu điều trị.

Đánh giá và bảo vệ đường thở, thở oxy 2l/p.

Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn và oxy.

Duy trì tuần hoàn và lấy máu xét nghiêm, đo đường huyết mao mạch.

Tiêm vitamin B1 tĩnh mạch rồi tiêm 100ml glucose 10-20%.

Bảo vệ bệnh nhân: đặt nằm nghiêng, nâng đầu giường và loại bỏ những vật có thể gây chấn thương cho bệnh nhân.

Chăm sóc tổng quát

Nguyên tắc

Điều trị nguyên nhân nếu có thể (hạ đường huyết, viêm màng não…).

Xác định chẩn đoán trước khi điều trị.  

Hầu hết bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú.

Bắt đầu điều trị khi bệnh nhân có hai hoặc nhiều cơn co giật trong 01 năm

Điều trị động kinh thường kéo dài. Điều trị chỉ có thể ngưng khi không có cơn co giật ít nhất 02 năm. Giảm liều dần sau nhiều tháng. Ngưng thuốc đột ngột có thể dẫn đến trạng thái động kinh. Động kinh cục bộ phức tạp thường cần dùng thuốc kéo dài.

Bắt đầu điều trị với 01 thuốc, tăng liều dần đến khi kiểm soát được các cơn động kinh hoặc xuất hiện tác dụng phụ. Nếu có tác dụng phụ mà vẫn chưa kiểm soát được cơn co giật, thêm thuốc thứ hai và giảm dần liều thuốc đầu tiên.

Các thuốc chống co giật và chỉ định lâm sàng (bảng 3)

Bảng 3: Các thuốc chống co giật, chỉ định lâm sàng, liều dùng ở người lớn và nồng độ điều trị trong huyết thanh

Thuốc	Loại co giật	Liều dùng	Ngưỡng điều trị
Phenytoin	Cục bộ, co cứng – co giật	4–7 mg/kg	10–20 µg/ml
Carbamazepine	Cục bộ, co cứng – co giật	8–20 mg/kg	4–12 µg/ml
Phenobarbital	Co cứng – co giật, cục bộ	1–3 mg/kg	15–40 µg/ml
Primidone	Co cứng – co giật, cục bộ	750–2,000 mg	5–12 µg/ml
Valproic acid	Co cứng – co giật, giật cơ đa ổ,  Cơn vắng, cục bộ	15–60 mg/kg	50–100 µg/ml
Ethosuximide	Cơn vắng	500–1,500 mg	40–100 µg/ml
Clonazepam	Cục bộ; toàn thể (LennoxGastaut)	2–20 mg	20–80 ng/ml
Felbamate	Cục bộ; toàn thể (LennoxGastaut)	1,200–3,600 mg	Không xác định
Gabapentin	Cục bộ	900–4,800 mg	Không xác định
Lamotrigine	Cục bộ, co cứng co giật,	300–500 mg	3–14 µg/ml
	Cơn vắng, giật cơ đa ổ,
	Toàn thể trong LennoxGastaut	100–400 mg
Topiramate	Cục bộ, co cứng co giật,	200–600 mg	Không xác định
	toàn thể trong Lennox-Gastaut
Tiagabine	Cục bộ	32–56 mg	Không xác định
Levetiracetam	Cục bộ	1–3 g	3–14 µg/ml
Oxcarbazepine	Cục bộ, co cứng co giật	1,200–2,400 mg	12–30 µg/ml
Zonisamide	Cục bộ, co cứng co giật	200–600 mg	10–30 µg/ml

Vận chuyển

Nhập viện: Nếu nguyên nhân gây co giật được nghĩ nhiều do chuyển hoá hoặc có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.

Chuyển viện: Trong các trường hợp

Co giật không kiểm soát được với liều thuốc tối đa.

Nghi ngờ có tăng áp lực nội sọ.

Tại khoa cấp cứu hoặc tại chuyên khoa Thần kinh

Xử trí cấp cứu các trường hợp co giật đang diễn ra tại khoa cấp cứu hoặc tại chuyên khoa Thần kinh được trình bày theo hai phác đồ 1 và phác đồ 2.

Phác đồ 1: Co giật toàn thân đang xảy ra:

Phác đồ 2: Co giật toàn thân đã được kiểm soát