Điều trị Viêm tụy cấp nặng

Viêm tụy cấp nặng là một bệnh lý nội khoa cấp tính, diễn tiến nhanh gây suy đa cơ quan và nguy kịch tính mạng nếu không điều trị kịp thời. Theo đó, chẩn đoán này cần phát hiện sớm và tích cực can thiệp nội khoa lẫn ngoại khoa, đòi hỏi có sự tham gia của đội ngũ bác sĩ chuyên nghiệp, giàu kinh nghiệm cũng như đầy đủ phương tiện, thiết bị máy móc hỗ trợ.

Quy trình điều trị viêm tụy cấp nặng gồm các thành phần cơ bản sau đây diễn ra song song cùng lúc với nhau:

Đây là bước tiếp cận điều trị đầu tiên ở mọi bệnh nhân ngay cả khi viêm tụy cấp chỉ mới là chẩn đoán nghi ngờ. Bởi bệnh lý này là sẽ khởi kích “dòng thác” phản ứng viêm toàn thân rất nhanh nên việc kiểm soát được thể tích tuần hoàn ngày từ đầu là vô cùng cần thiết.

Bệnh nhân sẽ được đặt sẵn từ hai đường truyền tĩnh mạch trên hai chi khác nhau, nhằm sẵn sàng tiếp cận dòng tuần hoàn bất cứ lúc nào. Loại dịch truyền là Lactate Ringer sẽ được ưu tiên chọn lựa hơn so với nước muối sinh lý. Nguyên nhân là nhiều quan sát cho thấy loại dịch này có khả năng làm giảm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân tốt hơn, chỉ không dùng trong trường hợp viêm tụy cấp do tăng calci máu (do Lactate Ringer chứa nồng độ calci cao hơn nước muối sinh lý).

Lượng dịch truyền cần đạt được từ 250 – 500 ml mỗi giờ trong 12 – 24 giờ đầu tiên tùy theo tình trạng tim mạch. Những ngày sau đó vẫn cần truyền đủ tối thiểu 2 lít mỗi ngày. Song song đó, bác sĩ cần chú ý bổ sung thêm kali theo kết quả đo ion đồ.

Việc bù đủ dịch nhằm giúp đảm bảo thể tích tuần hoàn, lượng nước tiểu, tránh để máu quá cô đặc làm suy thận cũng như trụy mạch, ngưng tim.

Đau bụng trong viêm tụy cấp được xếp vào loại đau có mức độ tương đối nặng nề. Do men tụy khi bị giải thoát ra khỏi ống tuyến sẽ trở thành độc chất, có khả năng “tiêu hóa” các tạng trong ổ bụng mà nó tiếp xúc được.

Chính vì thế, bệnh nhân viêm tụy cấp thường nhập viện trong bệnh cảnh đau vùng bụng trên đột ngột dữ dội, lan ra sau lưng, khiến người bệnh vô cùng vật vã, bứt rứt. Do đó, kiểm soát đau cũng là một mục tiêu trong điều trị viêm tụy cấp.

Các loại thuốc giảm đau thông thường ít được chọn. Thay vào đó, các bác sĩ sẽ chọn loại thuốc giảm đau tác động tại trung ương với tính chất gần giống morphin nhưng có tác dụng mạnh hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn so với morphin, như pethidine (Meperidine) với liều 50mg tiêm bắp hay tiêm mạch mỗi 6 đến 8 giờ.

Bên cạnh dùng thuốc giảm đau, việc dùng thuốc để giảm bài tiết tuyến tụy cũng giúp làm giảm đau cho bệnh nhân. Khi lượng dịch tụy giải phóng ít hơn, các tạng sẽ giảm bị tổn thương.

Loại thuốc được chọn là octreotide. Đây là một chất tổng hợp mô phỏng tác dụng dược lý somatostatin tự nhiên của cơ thể, giúp ức chế sự bài tiết của các men của các tạng tiêu hóa nói chung kể cả dạ dày, ruột non chứ không riêng gì tuyến tụy. Do thuốc có tác dụng dài nên chỉ cần tiêm dưới da 3 lần mỗi ngày và chỉ cần dùng trong những ngày đầu tiên, ngưng khi người bệnh bớt đau, mức độ viêm đã được cải thiện.

Khi các tạng bị tổn thương do men tụy giải phóng ồ ạt vào khoang bụng, hoat động sinh lý của chúng sẽ đình trệ. Các quai ruột mất khả năng nhu động, trở nên liệt ruột làm người bệnh đau bụng, chướng hơi, buồn nôn và nôn ói kéo dài. Chính vì thế, tất cả các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng đều cần phải ngưng ăn uống qua đường miệng và đặt ống thông từ mũi vào dạ dày.

Bằng đường ống thông này, các chất bài tiết trong ống tiêu hóa không hấp thu được sẽ dẫn ra ngoài, giảm chướng cho bệnh nhân; đồng thời tránh khả năng bị hít sặc vào đường hô hấp do nôn ói.

Trong những ngày đầu tiên, bệnh nhân được nuôi ăn qua đường truyền tĩnh mạch. Qua tuần tiếp theo, khi tình hình viêm tụy cấp nặng được kiểm soát tốt, mức độ đau bụng giảm dần mà không cần dùng thuốc giảm đau, người bệnh bớt buồn nôn, nôn, có lại cảm giác đói, khám nghe được âm ruột thì có thể cân nhắc rút ống thông và cho ăn lại đường miệng.

Loại thức ăn theo thứ tự là nước đường – cháo đường – cơm nhão – cơm thường với tốc độ chuyển đổi và số lượng tăng dần khi bệnh nhân dung nạp được. Ngoài ra, trong một tháng đầu, cần hạn chế chất béo để tuyến tụy phục hồi lại hoàn toàn.

Do các tạng trong ổ bụng bị tổn thương khi tiếp xúc với men tụy, nguy cơ nhiễm trùng là rất lớn. Số lượng vi khuẩn thường trú trong đường ruột vốn rất đông đảo, sẵn sàng xâm lấn gây bệnh khi các cơ quan mất tính toàn vẹn, gây viêm phúc mạc khu trú và toàn thể. Sau đó, nhiễm trùng – nhiễm độc lan ra toàn thân, bệnh nhân rơi vào sốc nhiễm trùng, nguy kịch đến tính mạng.

Vì vậy, trong các trường hợp viêm tụy cấp mức độ nặng, kháng sinh luôn được xem xét sử dụng càng sớm càng tốt. Loại kháng sinh được chọn phải có sinh khả dụng cao, phổ rộng, hoạt lực mạnh, dùng liều cao với đường toàn thân ngay từ đầu. Thời gian dùng kháng sinh có thể kéo dài đến ba tuần.

Sau tuần lễ đầu, nếu đã điều trị kháng sinh nhưng người bệnh vẫn còn sốt, còn dấu hiệu nhiễm trùng, thực hiện hình ảnh học thấy có các ổ áp xe trong phúc mạc thì cần can thiệp chọc hút qua da sớm để vệ sinh và cấy mủ, chọn loại kháng sinh phù hợp.

Tổn thương gan, thận, nguy kịch hô hấp, tuần hoàn cũng như suy đa tạng là biến chứng của viêm tụy cấp nặng. Chính vì thế, người bệnh cần được tích cực theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng để can thiệp kịp thời.

Các thông số cần theo dõi là mạch, huyết áp, nhiệt độ, lượng nước tiểu, độ bão hòa oxy máu nhiều lần trong ngày. Song song đó, các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận, điện giải… cũng được thực hiện lặp lại hằng ngày.

Khi mức độ viêm tụy cấp nặng, khởi kích “dòng thác” phản ứng viêm, các sản phẩm hóa học trung gian được giải phóng ồ ạt vào trong máu trở thành các độc chất, làm tổn thương đến các cơ quan. Hơn thế nữa, tình trạng suy đa cơ quan cũng khiến độc tố ứ lại trong máu thêm nặng nề.

Trong các tình huống này, đánh giá thấy tình trạng viêm tụy khó kiểm soát mà nồng độ độc chất không ngừng tăng cao, dễ nguy kịch tính mạng, bệnh nhân cần được xem xét lọc máu để loại bớt độc chất. Bên cạnh đó, nếu bệnh nhân bị viêm tụy cấp do tăng triglyceride với nồng độ triglyceride từ trên 1000 mg/dL sẽ có chỉ định lọc huyết tương cấp cứu.

Tại các cơ sở đầy đủ phương tiện, phần lớn bệnh nhân nếu được can thiệp lọc máu kịp thời khi đúng chỉ định sẽ có tiên lượng rất khả quan, ngay từ lần lọc đầu tiên.

Trong trường hợp viêm tụy cấp do sỏi, bệnh nhân cần được nội soi mật tụy ngược dòng để gắp sỏi trong vòng 72 giờ đầu nếu thấy sỏi trong ống mật chủ hay ngay trong 24 – 48 giờ nếu kèm viêm đường mật. Nếu là viêm tụy cấp do sỏi túi mật hoặc sỏi bùn túi mật, người bệnh có thể được xem xét chỉ định cắt túi mật trong vòng 7 ngày sau hồi phục để giúp giảm nguy cơ viêm tụy cấp tái phát.

Ngoài ra, chỉ định can thiệp ngoại khoa cũng cần được đặt ra khi người bệnh có các biến chứng nang giả tụy lớn, gây đau hay làm chèn ép cơ quan lân cận, nang giả tụy nhiễm trùng, xuất huyết trong nang, vỡ nang giả tụy, viêm tụy cấp hoại tử nặng hay có kèm nhiễm trùng, áp xe tụy.

Tóm lại, điều trị viêm tụy cấp nặng cần được tiến hành tích cực, áp dụng các phương tiện, thiết bị và đôi khi phải phối hợp nhiều chuyên khoa như hồi sức tích cực, ngoại tổng quát ngay từ đầu. Song song đó, phải theo dõi sát, phát hiện sớm và kiểm soát tốt biến chứng mới cải thiện được tiên lượng cho bệnh nhân.

Viêm tụy là căn bệnh nguy hiểm không thể xem thường, đối với những bệnh nhân nặng cần theo dõi tình trạng bệnh chặt chẽ, lọc máu thẩm tách liên tục thì mới có thể duy trì tiên lượng khả quan. Ngoài ra, bệnh nhân cần theo dõi sức khỏe tổng quát định kỳ để phát hiện những biến chứng bệnh và điều trị sớm, tránh gây ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của viêm tụy.