Hướng dẫn kĩ thuật nghe tim và nhận định kết quả khám

Trong thực hành lâm sàng khám tim là một thao tác rất quan trọng. Khám tim cung cấp cho người thầy thuốc rất nhiều các thông tin có giá trị để có thể chẩn đoán được bệnh.

I. Đại cương

– Thao tác khám tim cần được ưu tiên thực hiện ở những trường hợp có lý do vào viện với các triệu chứng cơ năng của tim mạch như đau ngực, khó thở, hồi hộp trống ngực hoặc có tiền sử bệnh tim mạch.

– Thứ tự các thao tác khám là nhìn – sờ – gõ – nghe. Trên lâm sàng thường làm thao tác nghe tim.

II. Mục đích của khám tim

Khám tim nhằm mục đích là:

– Nhìn: xác định vị trí của mỏm tim, các bất thường trên thành ngực

– Sờ: Xác định vị trí của mỏm tim, cường độ đập của mỏm tim và rung miu

– Gõ: Xác định diện đục tương đối của tim trên thành ngực.

– Nghe: Xem tim đập đều hay không đều, nhanh hay chậm? Tiếng tim (T1, T2) có nghe rõ không, có đanh hay mờ không? Có tiếng tim bất thường không: tiếng thổi, tiếng rùng, tiếng cọ,…?

III. Kĩ thuật khám

Trên lâm sàng thường thực hiện nhất là thao tác nghe tim.

1. Xác định các vị trí nghe tim

· Mỏm tim: Nhìn và sờ để xác định vị trí của mỏm tim. Bình thường vị trí của mỏm tim tương ứng với khoang liên sườn V đường giữa đòn bên trái.

· Ổ Eck – Botkin: tương ứng với khoang liên sườn III cạnh bờ trái xương ức.

· Ổ van động mạch phổi: tương ứng với khoang liên sườn II cạnh bờ trái xương ức.

· Ổ van động mạch chủ: tương ứng với khoang liên sườn II cạnh bờ phải xương ức.

· Ổ van 3 lá: tương ứng với sụn sườn VI cạnh ức phải.

2. Các bước khám

– Chuẩn bị: Thầy thuốc – Phòng khám – Bệnh nhân

– Đeo tai nghe và kiểm tra ống nghe, mùa đông cần xoa làm ấm loa nghe trước khi khám.

– Đặt ống nghe lên các vị trí nghe tim, bắt đầu từ mỏm tim, theo thứ tự ngược chiều kim đồng hồ. Lưu ý khi nghe tim phải bắt mạch.

– Mỗi lần đặt ống nghe 10 – 20 giây, các trường hợp khó cần nghe lâu hơn.

– Khám xong xu dọn dụng cụ, cài cúc áo lại cho bệnh nhân, dặn dò bệnh nhân những điều cần thiết.

Video hướng dẫn khám tim

IV. Nhận định

Tùy trường hợp bệnh lý kết quả khám sẽ khác nhau.

– Nhịp tim ở người trưởng thành bình thường là 60 – 80 lần/ phút. Bình thường nhịp tim rất đều do hệ thống thần kinh tự động chi phối. Khi hệ thống này bị tổn thương, nhịp tim sẽ nhanh, chậm hoặc loạn nhịp.

– Tiếng T1 tạo ra do đóng các van 2 lá, 3 lá trong thì tâm thu. Tiếng T2 tạo ra do đóng các van động mạch chủ, động mạch phổi. T1 đanh trong một số trường hợp như hẹp van 2 lá, ba lá, tim tăng hoạt động; T1 mờ trong một số trường hợp như hở van tim, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim hoặc thành ngực dày (phụ nữ, người béo). Thường gặp T2 đanh ở ổ van DMC trong tăng huyết áp.

– Tiếng thổi tâm thu là tiếng thổi nghe thấy trong thời gian mạch nảy, tiếng thổi tâm trương với thời gian mạch chìm, tiếng thổi liên tục nghe được ở cả hai thì. Do đó khi nghe tim cần phải bắt mạch.

– Tiếng thổi thực thể là do có tổn thương thực sự ở các van tim gây nên. Nếu không có tổn thương ở van tim nhưng vì buồng tim bị giãn to vì một lý do nào đó mà các van tim không đóng được kín mỗi khi co bóp, sẽ gây nên tiếng thổi chức năng. Loại tiếng thổi này thương êm nhẹ, ít khi lan và hay thay đổi. Ví dụ trong trường hợp suy tim trái, buồng tim trái bị giãn to khiến van 2 lá không đóng kín được nữa gây ra hở chức năng và phát sinh tiếng thổi. Tiếng thổi chức năng sẽ mất đi khi ta điều trị suy tim làm cho buồng tim nhỏ lại, trái lại nếu là tiếng thổi thực thể, nó sẽ mạnh lên khi tim bớt suy vì tim có thể bóp mạnh hơn.

– Phân chia cường độ tiếng thổi: hiện nay, người ta ước lượng và phân chia cường độ tiếng thổi thành 6 phần:

Tiếng thổi 1/6: cường độ rất nhẹ.
Tiếng thổi 2/6: cường độ nhẹ, nghe rõ, nhưng không lan.
Tiếng thổi 3/6: cường độ trung bình, nghe rõ và đã có chiều lan vượt khỏi ranh giới từng vùng nghe tim.
Tiếng thổi 4/6: nghe rõ, mạnh, có lan kèm theo có thể sờ thấy rung miu
Tiếng thổi 5/6: sờ có rung miu, tiếng thổi lan rộng khắp lồng ngực và lan ra sau lưng.
Tiếng thổi 6/6: sờ có rung miu mạnh, tiếng thổi lan rộng khắp lồng ngực, loa ống nghe chỉ tiếp xúc nhẹ trên da ở các vùng nghe tim đã nghe rõ tiếng thổi.

Trong thực tế lâm sàng, tiếng thổi 1/6 ít khi nghe được và không chắc chắn, phải dựa vào tâm thanh đồ. Tiếng thổi 5/6 và 6/6 ít gặp vì bệnh nặng, bệnh nhân tử vong sớm. Thường gặp tiếng thổi: 2/6, 3/6, 4/6.

Một số Audio tiếng tim do Đại học Y Hà Nội thực hiện:

Chương 1: tiếng tim bình thường và bất thường