Lâm sàng tim mạch học: Tăng áp lực mạch phổi

Lâm sàng tim mạch học: Tăng áp lực mạch phổi

GIỚI THIỆU

Định Nghĩa – Thuật Ngữ

Theo khuyến cáo của ESC 2015, các khái niệm về tăng áp lực mạch phổi được định nghĩa như sau:

Tăng áp lực mạch phổi (Pulmonary Hypertension – PH) được định nghĩa là tình trạng áp lực động mạch phổi trung bình (ALĐMPTB) ≥ 25 mmHg được đo bằng thông tim phải. Tăng áp lực mạch phổi bao gồm nhiều nhóm bệnh nguyên khác nhau có chung biểu hiện lâm sàng.

Tăng áp lực động mạch phổi (Pulmonary Arterial Hypertension – PAH) được định nghĩa về mặt huyết động là tăng áp lực mạch phổi (áp lực động mạch phổi trung bình ≥ 25 mmHg), đồng thời có tăng sức cản mạch máu phổi (> 3 đơn vị Wood) và áp lực mao mạch phổi bít bình thường (< 15 mmHg). Đây là một tình trạng lâm sàng đặc trưng bởi tăng áp lực mạch phổi trước mao mạch và những thay đổi mô bệnh học diễn ra ở hệ vi tuần hoàn của phổi.

Tăng áp lực tĩnh mạch phổi được đặc trưng bởi áp lực động mạch phổi trung bình ≥ 25 mmHg, đồng thời có tăng sức cản mạch máu phổi (> 3 đơn vị Wood và áp lực mao mạch phổi bít tăng (PCWP ≥ 15 mmHg).

Tăng áp lực mạch phổi (PH) và tăng áp lực động mạch phổi (PAH) là hai thuật ngữ khác nhau và không thể dùng thay thế cho nhau. Tăng áp lực mạch phổi để chỉ tình trạng huyết động và sinh lý bệnh học, trong khi đó tăng áp lực động mạch phổi là một trạng thái lâm sàng.

Phân loại lâm sàng của tăng áp lực mạch phổi dựa trên các thông số về mặt huyết động đo trên thông tim phải.

Một số thuật ngữ thường được sử dụng khi nghiên cứu về tăng áp lực mạch phổi bao gồm:

Chênh áp qua phổi (TPG-Transpulmonary gradient): Là chênh lệch áp lực giữa áp lực trung bình của tâm nhĩ trái hoặc áp lực mao mạch phổi bít (PCWP- pulmonary capillary wedge pressure) so với áp lực động mạch phổi trung bình.

TPG (mmHg) = ALĐMPtb – PCWP

Sức cản mạch máu phổi (PVR-Pulmonary vascular resistance): Được tính bằng thương số giữa chênh áp qua phổi với cung lượng tim (CO – Cardiac output), đơn vị tính là đơn vị Wood.

PVR (Wood) = TPG /CO

Dịch tễ học

Bệnh lý tăng áp lực mạch phổi khá thường gặp, thường là do biểu hiện giai đoạn cuối của nhiều quá trình bệnh lý khác nhau như bệnh tim trái, bệnh lý phổi mạn tính và bệnh tăng áp lực động mạch phổi. Phần lớn tăng áp lực mạch phổi do nguyên nhân bệnh tim trái (80%), tiếp đó là do bệnh phổi và tình trạng thiếu oxy 10%, chỉ một tỷ lệ rất nhỏ được chẩn đoán là do tăng áp lực động mạch phổi (PAH) (4%).

Dữ liệu từ các nghiên cứu sổ bộ ước tính tỷ lệ hiện mắc của tăng áp lực động mạch phổi khoảng 15 – 50 trường hợp trong 1 triệu người trưởng thành và tỷ lệ mới mắc khoảng 2,4 ca/1 triệu người trưởng thành mỗi năm.

Tăng áp lực động mạch phổi vô căn (iPAH) và tăng áp lực động mạch phổi có tính gia đình (di truyền), trước đây được xếp chung vào nhóm tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát là một bệnh hiếm với tỷ lệ hiện mắc là 6 bệnh nhân trong 1 triệu người trưởng thành. Các trường hợp tăng áp lực động mạch phổi có tính gia đình chiếm từ 5 – 10% tất cả các trường hợp tăng áp lực động mạch phổi. Đột biến gen tổng hợp thụ thể protein đa hình xương type II (BMPR2) tìm thấy ở 70% các trường hợp tăng áp lực động mạch phổi có tính chất gia đình, số còn lại là tăng áp lực động mạch phổi vô căn có tính ngẫu nhiên. Vì vậy đối với những trường hợp có tăng áp lực động mạch phổi vô căn, cần cân nhắc xét nghiệm đột biến gen và sàng lọc bằng siêu âm tim cho các thành viên trong gia đình.

Tăng áp lực động mạch phổi cũng có liên quan đến các yếu tố về môi trường như sử dụng một số thuốc và độc chất. Các thuốc có tác dụng gây chán ăn, chỉ định cho những người muốn giảm cân có liên quan với tăng áp lực động mạch phổi do cơ chế làm tăng giải phóng serotonin và ức chế tái hấp thu trở lại serotonin của cơ thể. Một số dược chất được biết đến như: Aminorex fumarate và (dex)fenfluramine.

Nhóm nguy cơ khác

Một số nhóm bệnh nhân được mô tả sau đây có nguy cơ cao xuất hiện tăng áp lực động mạch phổi trong cuộc đời:

Bệnh nhân mắc bệnh hệ thống (Connective tissue diseases-CTDs): Đặc biệt hay gặp ở nhóm có tổn thương xơ cứng bì. Tỷ lệ hiện mắc được chẩn đoán dựa trên các thông số huyết động là 10% số bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Trong các trường hợp bệnh mô liên kết khác như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh hệ thống hỗn hợp, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ và hội chứng Sjogren, tỷ lệ mắc tăng áp lực động mạch phổi hiếm gặp hơn.

Nhiễm virus HIV: Chiếm khoảng 0,5% tỷ lệ mới mắc của tăng áp lực động mạch phổi. Vì tỷ lệ mới mắc ở nhóm này khá thấp nên không khuyến cáo sàng lọc thường quy ở các bệnh nhân nhiễm virus HIV để chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi.

Bệnh nhân xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Đang có xu hướng tăng dần tỷ lệ mới mắc tăng áp lực mạch phổi (khoảng 5% số bệnh nhân chỉ định ghép gan có tăng áp lực động mạch phổi).

Bệnh nhân mắc tim bẩm sinh: Có thể dẫn tới hậu quả tăng áp lực động mạch phổi nếu luồng thông trái phải ban đầu không được sửa chữa. Trong hầu hết các trường hợp có tăng lưu lượng máu lên phổi và hệ mạch máu phổi phải chịu áp lực ngang bằng áp lực mạch hệ thống (bệnh nhân thông liên thất, còn ống động mạch). Tuy nhiên trong một số các trường hợp thông liên nhĩ lỗ lớn, tăng lưu lượng tuần hoàn phổi đơn thuần cũng đủ gây tình trạng tăng áp lực động mạch phổi dẫn tới luồng thông hai chiều hoặc đảo chiều luồng thông, bệnh nhân có giảm bão hòa oxy máu và tím trên lâm sàng (hội chứng Eisenmenger).

SINH BỆNH HỌC TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI

Về mặt huyết động

Tăng áp lực mạch phổi là tình trạng bệnh với áp lực mạch phổi tăng. Tăng áp lực động mạch phổi trung bình có thể là hậu quả của tăng áp lực mao mạch phổi bít, tăng lưu lượng hoặc tăng sức cản mạch máu phổi. Tuy nhiên, hệ mạch máu phổi có tính đàn hồi rất lớn và khả năng mở thêm các mao mạch chưa sử dụng tới làm giảm dần sức cản mạch máu phổi đáp ứng với tăng lưu lượng. Đặc điểm giường mạch máu phổi áp lực thấp, sức cản thấp, tính đàn hồi cao được điều hòa bởi sự cân bằng giữa hai hệ thống co mạch và giãn mạch và giữa quá trình phân triển tế bào và quá trình chết tế bào. Các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường có thể gây mất cân bằng của các quá trình này dẫn đến co mạch quá mức, tái cấu trúc thành mạch và hình thành vi huyết khối gây tăng áp lực động mạch phổi, hậu quả dẫn đến tăng sức cản mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải, giãn, phì đại và suy chức năng thất phải.

Về mặt mô bệnh học

Tăng áp lực động mạch phổi là bệnh lý của toàn bộ hệ mạch máu phổi và chủ yếu ảnh hưởng đến các động mạch nhỏ ở phổi. Tổn thương ban đầu chỉ là tăng sản lớp nội mạc và phì đại lớp áo giữa thành mạch sau đó sẽ dẫn tới các tổn thương không hồi phục như xơ hóa lớp nội mạc, huyết khối tại chỗ, đáp ứng viêm và bệnh lý tiểu động mạch dạng lưới. Các tổn thương này có thể biểu hiện với các mức độ khác nhau, khu trú hoặc lan tỏa tùy thuộc giai đoạn bệnh của từng bệnh nhân.

Bất thường về phân tử và nội mạc

Các phân tử chất hoạt mạch khác nhau đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực động mạch phổi. Hiểu biết hiện tại của y học về các yếu tố hoạt mạch này còn hạn chế, tuy nhiên một số con đường đã được lý giải rõ ràng do liên quan đến ứng dụng trong điều trị.

Hình 5.1: Các cơ chế bệnh sinh trong tăng áp mạch phổi.

Prostacyclin/thromboxane A2

Là hai chất chuyển hóa của acid arachidonic trong tế bào thành mạch máu. Prostacyclin là chất giãn mạch mạnh, có vai trò ức chế hình thành cục máu đông thông qua ức chế hoạt hóa tiểu cầu trong khi thromboxane A2 có vai trò ngược lại. Trong trường hợp bị tăng áp lực động mạch phổi, cân bằng này bị đẩy nghiêng về phía thromboxane A2 ở các động mạch phổi kích thước nhỏ và vừa.

Endothelin-1 (ET-1)

Được tạo ra bởi tế bào nội mạc và gây tác dụng lên các tế bào cơ trơn thông qua hai thụ thể: endothelin A (ET A) có mặt ở tế bào cơ trơn thành mạch và endothelin B (ET B) có ở cả tế bào nội mô thành mạch và tế bào cơ trơn. Kích thích cùng lúc hai thụ thể trên tế bào cơ trơn mạch máu gây co mạch và có tác dụng trên ti thể, trong khi kích thích thụ thể ET B trên tế bào nội mạc gây giãn mạch thông qua việc tăng sản xuất prostacyclin và nitric oxide. Ở bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi nồng độ endothelin -1 tăng và rất giàu thụ thể ETA

Nitric oxide (NO)

Được sản xuất bởi tế bào nội mô từ các phân tử L Arginine dưới vai trò xúc tác của NO synthases. Đây là một chất gây giãn mạch mạnh, có vai trò ức chế hoạt hóa tiểu cầu và ức chế phân triển tế bào cơ trơn thành mạch. Khi được tạo ra, NO gây tác dụng qua trung gian GMP vòng và nhanh chóng bị bất hoạt bởi enzym phosphodiesterase type 5 (PDE-5). Quan sát thấy ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi có hiện tượng giảm nồng độ enzym sinh tổng hợp Nitric oxide.

PHÂN LOẠI TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI

Khuyến cáo năm 2015 của Hội Tim mạch và Hội Hô hấp châu Âu về chẩn đoán và điều trị bệnh tăng áp lực mạch phổi chia 5 nhóm như sau:

Bảng 5.1: Phân loại lâm sàng chi tiết về tăng áp lực mạch phổi (PH)

Tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP)

TALĐMP vô căn TALĐMP có tính di truyền Đột biến gen BMPR2 Đột biến gen khác TALĐMP liên quan với thuốc và độc chất TALĐMP có liên quan với: Bệnh mô liên kết Nhiễm HIV Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bệnh tim bẩm sinh Nhiễm sán máng họ Schistosomiasis

Bệnh tĩnh mạch phổi tắc nghẽn và/hoặc u mạch máu mao mạch phổi

Vô căn Có tính di truyền Đột biến gen EIF2AK4 Các đột biến gen khác Do thuốc, độc chất, hoặc do tiếp xúc với phóng xạ Các tình trạng bệnh liên quan: Bệnh mô liên kết Nhiễm HIV

Tăng áp lực mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh

Tăng áp lực mạch phổi do bệnh tim trái

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái Rối loạn chức năng tâm trương thất trái Bệnh van tim Tắc nghẽn bẩm sinh/mắc phải buồng nhận hoặc đường ra thất trái/ Bệnh cơ tim Hẹp tĩnh mạch phổi mắc phải/bẩm sinh

Tăng áp lực mạch phổi do bệnh phổi và/hoặc tình trạng giảm oxy máu

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi kẽ Bệnh phổi khác có phối hợp rối loạn thông khí tắc nghẽn và rối loạn thông khí hạn chế Rối loạn hô hấp khi ngủ Rối loạn giảm thông khí phế nang Sống ở địa hình độ cao trong thời gian dài Các bệnh lý phổi tiến triển

Tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH) và các tình trạng tắc nghẽn động mạch phổi khác

Tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính Các tình trạng tắc nghẽn động mạch phổi khác Sarcoma mạch Các khối u khác trong lòng mạch Viêm động mạch Hẹp động mạch phổi bẩm sinh Nhiễm ký sinh trùng (nang ấu trùng sán)

Tăng áp lực mạch phổi do đa nhân tố hoặc nguyên nhân không rõ ràng

Chú thích: TALĐMP: Tăng áp lực động mạch phổi; HIV: Virus gây suy giảm miễn dịch ở người; CTEPH: Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (Tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính)

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi không đặc hiệu và khởi phát từ từ. Vì vậy ở 90% các bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi, thường có giai đoạn chậm trễ khoảng 2 năm về chẩn đoán (từ khi khởi phát triệu chứng tới khi được chẩn đoán chính xác).

Các triệu chứng cơ năng bao gồm: Khó thở khi gắng sức, mệt, đau ngực, hồi hộp trống ngực, ngất, bụng chướng hoặc phù mắt cá chân. Triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi báo hiệu bệnh ở giai đoạn nặng và tiên lượng không tốt. Trên lâm sàng, thường dùng phân loại của WHO để đánh giá cơ năng của bệnh nhân.

Bảng 5.2: Phân loại chức năng của WHO trong tăng áp lực mạch phổi

NHÓM	MÔ TẢ
I	Không có giới hạn về hoạt động thể chất. Hoạt động thường ngày không gây triệu chứng khó thở, mệt, đau ngực.
II	Giới hạn nhẹ về khả năng gắng sức. Không có triệu chứng khi nghỉ. Hoạt động thường ngày gây triệu chứng khó thở, mệt, đau ngực.
III	Giới hạn nhiều về khả năng gắng sức. Không có triệu chứng khi nghỉ, các triệu chứng xuất hiện với mức gắng sức nhẹ hơn bình thường (như mặc quần áo).
IV	Bệnh nhân không có khả năng thực hiện bất kỳ hoạt động sinh lý nào. Có thể có triệu chứng suy tim phải. Các triệu chứng khó thở, đau ngực, mệt, xuất hiện khi nghỉ.

Một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hơn mắc tăng áp lực mạch phổi nên cần được sàng lọc kỹ lưỡng bởi bác sĩ lâm sàng thông qua hỏi bệnh, khám lâm sàng và các xét nghiệm huyết thanh: Bệnh nhân đã được biết hoặc có người thân được chẩn đoán có đột biến gen BMPR2, bệnh mô liên kết, nhiễm HIV, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tiền sử sử dụng các thuốc giảm cân gây chán ăn, bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trong tim, mới bị nhồi máu phổi cấp, bệnh lý tim trái, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi kẽ hoặc hội chứng ngừng thở khi ngủ.

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể có thể gợi ý nguyên nhân gây tăng áp mạch phổi. Các dấu hiệu thực thể đặc hiệu của bệnh xơ cứng bì, bệnh phổi kẽ, các dấu hiệu của bệnh lý gan có giá trị định hướng để đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi.

Khám lâm sàng tim mạch có thể thấy:

Lồng ngực trái nhô cao, tiếng T2 mạnh ở đáy tim, tiếng thổi toàn tâm thu của hở van ba lá, tăng lên khi hít vào, tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch phổi và tiếng T3 ngựa phi phải.

Nghe phổi thường không phát hiện bất thường ngoại trừ các bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi nhóm 3.

Tĩnh mạch cổ giãn, gan to, dấu hiệu mạch đập ở gan, phù ngoại vi, cổ chướng là các dấu hiệu thể hiện giai đoạn muộn của bệnh với các biểu hiện suy tim phải rõ rệt.

CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI

Xét nghiệm máu

Xét nghiệm thường quy sinh hóa, huyết học và hormon tuyến giáp

Xét nghiệm huyết thanh đánh giá bệnh hệ thống, nhiễm HIV (bắt buộc trong sàng lọc), tình trạng giảm tiểu cầu (trong tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính), các dấu ấn viêm gan (bệnh nhân nghi ngờ liên quan đến bệnh lý gan). Các xét nghiệm đặc hiệu cho các bệnh lý nghi vấn.

Các dấu ấn sinh học: Một số dấu ấn sinh học lưu hành trong máu có giá trị tiên lượng ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi nhưng giá trị của các dấu ấn này trong thực hành lâm sàng hàng ngày chưa được khẳng định.

Tăng nồng độ Troponin T huyết thanh thường liên quan đến tiên lượng không tốt ở bệnh nhân tăng áp mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH) và tăng áp lực động mạch phổi.

Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị, diễn biến lâm sàng bệnh tăng áp lực động mạch phổi. Với những trường hợp có tăng giá trị NT-ProBNP dai dẳng thường là dấu hiệu của tiên lượng không tốt. Cần xét nghiệm giá trị NT-ProBNP ở thời điểm ban đầu, phục vụ phân tầng nguy cơ và sau đó được sử dụng như một thông số đánh giá đáp ứng điều trị định kỳ để dự báo tiên lượng. Với các trường hợp đáp ứng điều trị tốt giá trị NT-ProBNP thường thấp và ổn định.

Điện tâm đồ

Trường hợp điển hình tăng áp lực mạch phổi, điện tâm đồ có hình ảnh giãn nhĩ phải, phì đại thất phải, tăng gánh thất phải, trục phải hoặc xu hướng phải. Ở những giai đoạn muộn của bệnh, có thể có rối loạn nhịp kiểu rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ.

Hình 5.2. Điện tâm đồ ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi (PAH)

X-quang tim phổi

Phim chụp X-quang phổi thường quy của bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn có biểu hiện bất thường ở 90% các trường hợp tại thời điểm chẩn đoán ban đầu.

Các biểu hiện bất thường trên phim chụp X quang phổi bao gồm: Giãn động mạch phổi trung tâm đi kèm với dấu hiệu cắt cụt mạch máu phổi ngoại vi, hai trường phổi sáng và cung thất phải nổi rõ.

Với những trường hợp tăng áp lực mạch phổi do nguyên nhân tim trái hoặc do bệnh phổi sẽ có các biểu hiện tại phổi tương ứng gợi ý bệnh lý nguyên nhân.

Hình 5.3: X-quang tim phổi bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi (PAH)

Siêu âm tim

Khuyến cáo nên tiến hành sàng lọc định kì hàng năm bằng siêu âm tim ở các nhóm có nguy cơ cao như: Bệnh nhân có đột biến gen BMPR2 hoặc người thân thế hệ thứ nhất có đột biến gen này, bệnh nhân bị xơ cứng bì, bệnh nhân có bệnh hồng cầu hình liềm.

Trong trường hợp nghi ngờ tăng áp lực mạch phổi trên cơ sở hỏi tiền sử bệnh, đánh giá các yếu tố nguy cơ và khám thực thể, siêu âm tim là thăm dò tiếp theo cần tiến hành.

Sử dụng kĩ thuật siêu âm tim Doppler đo vận tốc đỉnh của dòng chảy qua hở van ba lá. Trên cơ sở vận tốc đo được, sẽ ước tính được chênh lệch áp lực giữa thất phải và nhĩ phải bằng việc sử dụng phương trình Bernoulli đơn giản hóa (AP=4v 2).

Trong trường hợp không có hẹp van động mạch phổi kèm theo, áp lực động mạch phổi tâm thu sẽ được ước tính bằng tổng của chênh lệch áp lực giữa hai buồng tim phải và giá trị ước tính áp lực tâm nhĩ phải.

Các dấu hiệu khác trên siêu âm tim gợi ý tăng áp lực mạch phổi như giãn nhĩ phải, giãn thất phải, vách liên thất phẳng, thất trái có hình chữ D, tăng độ dày thành tự do thất phải, giãn động mạch phổi và sự xuất hiện của dịch màng ngoài tim. Những đặc điểm này thường xuất hiện trong giai đoạn muộn hơn của bệnh.

Mặc dù siêu âm tim là một công cụ hữu ích để sàng lọc tăng áp lực mạch phổi, giá trị áp lực động mạch phổi ước tính thông qua siêu âm Doppler có thể ước tính thấp hơn bình thường ở những trường hợp có hở van ba lá nặng hoặc ước tính quá mức áp lực ĐMP tâm thu ở những bệnh nhân không có tăng áp lực mạch phổi. Khẳng định cuối cùng vẫn cần dựa trên kết quả thông tim phải.

Hình 5.4: Siêu âm tim đánh giá ban đầu áp lực ĐMP tâm thu qua phổ hở van ba lá1

Thông tim phải chẩn đoán

Thông tim phải là thăm dò bắt buộc để khẳng định chẩn đoán tăng áp lực mạch phổi, để đánh giá nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh, đồng thời để thực hiện test đáp ứng giãn mạch của hệ tuần hoàn phổi.

Theo trình tự, các giá trị áp lực tại các vị trí buồng tim sẽ được ghi lại bao gồm:

Áp lực nhĩ phải, áp lực thất phải, áp lực động mạch phổi và áp lực mao mạch phổi bít. Quá trình này tối ưu nhất là sử dụng ống thông có bóng gắn ở đầu. Bảng dưới đây liệt kê các giá trị áp lực bình thường tại các vị trí buồng tim và mạch máu lớn.

Cung lượng tim được xác định dựa vào phương pháp pha loãng nhiệt và/hoặc phương pháp của Fick (trường hợp này cần thiết phải đo bão hòa oxy tĩnh mạch trộn).

Áp lực mao mạch phổi bít được sử dụng thay thế cho áp lực nhĩ trái, và nếu trong trường hợp không có hẹp van hai lá thì đồng thời sẽ thay thế cho áp lực cuối tâm trương thất trái. Việc đo áp lực mao mạch phổi bít rất quan trọng vì nó giúp phân biệt tăng áp lực mạch phổi liên quan với bệnh tim trái hay do các tình trạng bệnh lý khác.Thông thường, áp lực nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi bít thường tăng thể hiện suy chức năng thất phải và suy chức năng tâm trương thất trái. Tình trạng tăng áp lực mao mạch phổi bít hay suy chức năng tâm trương thất trái là hậu quả của việc tương tác giữa hai thất và sự thay đổi tính thư giãn của thất trái gây ra do thất phải giãn đè ép vào.

Khi bệnh lý tiến triển, chức năng thất phải bắt đầu suy giảm dẫn tới giảm cung lượng tim. Hậu quả là áp lực động mạch phổi cũng bắt đầu giảm trở lại. Việc nhìn vào giảm giá trị áp lực ĐMP đôi khi khiến bệnh nhân lầm tưởng có sự cải thiện về huyết động đối với bệnh lý của mình. Vì vậy bắt buộc cần đo sức cản mạch máu phổi, trong trường hợp này vẫn tiếp tục tăng cao.

Bảng 5.3: Giá trị áp lực bình thường và các thông số tính toán trên thông tim phải

THÔNG SỐ	GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG
Áp lực nhĩ phải (RAP)	Trung bình 1 – 10 mmHg
Áp lực tâm thất phải tâm thu/tâm trương	15 – 30/1 – 10 mmHg
Áp lực ĐMP tâm thu/tâm trương	15 – 30/5 – 10 (trung bình < 20 mmHg)
Áp lực mao mạch phổi bít	Trung bình 5 – 12 mmHg
Áp lực cuối tâm trương thất trái	5 – 12 mmHg
Cung lượng tim	5 – 7,5 L/min
Chỉ số tim	2,5 – 4,0 L/min/m2
Sức cản mạch máu phổi	0,25 – 1,6 đơn vị Wood
Chênh áp qua phổi	4 – 6 mmHg

Thăm dò đáp ứng giãn mạch phổi ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi: Thăm dò được đánh giá ở bệnh nhân đã được khẳng định tăng áp lực động mạch phổi để xem bệnh nhân có đáp ứng với điều trị trước mắt và điều trị lâu dài đầu tay bằng thuốc chẹn kênh canxi hay không.

Các thuốc giãn mạch hay được sử dụng nhất bao gồm: Nitric oxit dạng hít, epoprostenol dạng truyền tĩnh mạch hoặc adenosin dạng truyền tĩnh mạch.

Đáp ứng giãn mạch dương tính được định nghĩa là giảm giá trị tuyệt đối của áp lực động mạch phổi trung bình > 10 mmHg, đạt tới giá trị áp lực ĐMP trung bình < 40 mmHg với cung lượng tim tăng hoặc không thay đổi và không có tụt huyết áp hệ thống trong quá trình làm test.

Ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn, có khoảng 10 – 15 % các trường hợp đáp ứng giãn mạch dương tính pha cấp và khoảng 1/2 số bệnh nhân có đáp ứng dương tính trên có đáp ứng lâu dài với điều trị nhóm thuốc chẹn kênh canxi. Nhóm bệnh nhân này có tiên lượng tương đối tốt.

Khái niệm về đáp ứng giãn mạch phổi không rõ ràng lắm trong các dạng khác của tăng áp lực động mạch phổi. Mặc dù test giãn mạch vẫn được khuyến khích làm tuy nhiên vai trò của test đối với các bệnh nhân tim bẩm sinh còn nhiều tranh cãi:

Test giãn mạch không có hiệu quả đối với các trường hợp tăng áp lực mạch phổi khác (nhóm 1′; nhóm 2, nhóm 3, nhóm 4 và nhóm 5).

Ở bệnh nhân có bệnh lý thuyên tắc tĩnh mạch và bệnh tim trái làm test thậm chí còn nguy cơ gây phù phổi cấp.

Đối với những bệnh nhân là ứng cử viên của ghép tim, thăm dò giãn mạch máu phổi được áp dụng để đánh giá tính đáp ứng của hệ mạch máu phổi và khả năng thành công của thủ thuật.

Điều quan trọng cần phân biệt rõ sự khác biệt giữa tăng áp lực động mạch phổi có đáp ứng giãn mạch dương tính và đánh giá tính đáp ứng của tăng áp lực mạch phổi trong trường hợp suy tim trái:

Trong tăng áp lực động mạch phổi, thăm dò đánh giá đáp ứng giãn mạch phổi nhằm lựa chọn bệnh nhân được lợi ích từ điều trị thuốc chẹn kênh canxi là thuốc đầu tay làm giảm áp lực ĐMP.

Trong trường hợp có suy tim trái và tăng áp lực mạch phổi, các thuốc giãn mạch làm ảnh hưởng tới hậu gánh thất trái ví dụ như natri nitroprusside được cho với mục tiêu làm giảm áp lực đổ đầy thất trái và đánh giá sự thay đổi của áp lực động mạch phổi hay tình trạng tăng áp lực mạch phổi gây ra do bệnh tim trái.

Bệnh nhân có chênh áp qua phổi và sức cản mạch phổi vẫn cao (ví dụ chênh áp qua phổi > 15 mmHg và sức cản mạch phổi > 3 đơn vị wood) mặc dù áp lực mao mạch phổi bít đã giảm xuống < 15 mmHg có nguy cơ cao khi ghép tim vì khi đó tim được ghép có thể không chịu đựng nổi tình trạng tăng áp lực động mạch phổi sẽ dẫn tới hậu quả gây suy tim phải.

Thăm dò đánh giá chức năng phổi và khí máu động mạch (air blood gasABG)

Thăm dò đánh giá chức năng phổi và khí máu động mạch được sử dụng để phát hiện các trường hợp có bệnh lý đường hô hấp hoặc nhu mô phổi kèm theo. Bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi thường có khả năng khuếch tán phổi của CO giảm (thường chỉ đạt 40 – 80% giá trị đích dự đoán) và giảm nhẹ đến vừa dung tích phổi. Áp lực riêng phần oxy máu động mạch thường bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ khi nghỉ ngơi, còn áp lực riêng phần của CO2 lại giảm do tình trạng tăng thông khí.

Test đi bộ 6 phút

Test đi bộ 6 phút được sử dụng nhiều nhất để đánh giá khả năng gắng sức ở bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi, kể cả trong thực hành lâm sàng cũng như trong nghiên cứu ở các nước phát triển.

Ngoài đánh giá quãng đường đi bộ, bệnh nhân còn được đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm Borg và bão hòa oxy trước khi làm test và sau khi kết thúc đi bộ. Quãng đường đi bộ < 332m và sự sụt giảm nồng độ oxy > 10 % so với khi nghỉ gợi ý tiên lượng bệnh xấu.

Test có thể được thực hiện trong các thăm khám định kì và được sử dụng như một chỉ điểm về tình trạng lâm sàng xấu đi. Test cũng được sử dụng để đánh giá đáp ứng với điều trị.

Các thăm dò khác

Chụp cắt lớp vi tính phổi và đánh giá thông khí tưới máu phổi được chỉ định để loại trừ các trường hợp bệnh lý nguyên phát tại nhu mô phổi và những trường hợp thuyên tắc động mạch phổi mạn tính là căn nguyên gây tăng áp lực mạch phổi.

Để loại trừ tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính, thăm dò đánh giá thông khí tưới máu phổi được ưu tiên chỉ định. Giá trị V/Q bình thường hoặc khả năng thiếu sót ít loại trừ thuyên tắc động mạch phổi mạn tính là căn nguyên gây tăng áp lực mạch phổi với độ nhạy 90 – 100% và độ đặc hiệu 94 – 100%, trong khi nếu kết quả V/Q nghi ngờ cao cần làm thêm các thăm dò khác để chẩn đoán xác định như chụp động mạch phổi.

Bảng 5.4: Chẩn đoán phân biệt tăng áp lực ĐMP và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

(Nguồn: Mann DL và cs: Braunwald’s heart disease. 10, Philadelphia, 2015, Elsevier)

Đặc điểm	Nhiều khả năng mắc tăng áp lực ĐMP	Nhiều khả năng mắc suy tim trái phân suất tống máu bảo tồn
Tuổi	Trẻ hơn	Già hơn
Các bệnh lý kèm theo: ĐTĐ, THA, Bệnh ĐMV, béo phì	Thường không có	Thường có nhiều bệnh phối hợp
Triệu chứng: Khó thở về đêm, khó thở khi nằm	Thường không có	Thường có
Khám tim	Lồng ngực dô cao vị trí thất phải, tiếng T2 mạnh, tiếng thổi tâm thu hở van ba lá	Tiếng ngựa phi trái và mỏm tim đập rõ ở mỏm thất trái
X-quang tim phổi	Phổi sáng	Ứ huyết phổi, tràn dịch màng phổi
CLVT ngực	Phổi thường sạch	Tổn thương dạng kính mờ, phù phổi kẽ mãn tính
Điện tâm đồ	Giãn nhĩ phải, tăng gánh thất phải	rungGiãnnhĩ, khônnhĩ trái, tăng cóg gánhbiểu hiện giãn thất trái, nhĩ phải
ProBNP	Thường tăng cao	Thường tăng cao
Siêu âm tim: Giãn nhĩ trái, phì đại thất trái	Không có	Thường có
Siêu âm tim: Suy chức năng tâm trương	Thường gặp độ 1	Thường gặp độ 2 hoặc độ 3
Siêu âm tim thất phải	Thường giãn thất phải	Bình thường, giãn nhẹ
Siêu âm dịch màng ngoài tim	Đôi khi có	Rất hiếm khi có

Chú thích: THA: Tăng huyết áp, ĐMV: động mạch vành, CLVT: Cắt lớp vi tính, ĐMP: Động mạch phổi.

ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI

Điều trị tăng áp lực mạch phổi (PH) nhóm 1 (hay tăng áp lực động mạch phổi – PAH) chủ yếu sử dụng các thuốc giãn mạch phổi đặc hiệu; trong khi điều trị tăng áp lực mạch phổi nhóm 2, 3 và 4 chủ yếu tập trung vào việc điều chỉnh các yếu tố liên quan đến điều trị bệnh chính kèm theo.

Các biện pháp điều trị chung

Được áp dụng cho mọi bệnh nhân có tăng áp lực mạch phổi:

Hoạt động thể lực nhẹ nhàng, các hoạt động phục hồi chức năng thể lực có thể mang lại hiệu quả.

Khuyến cáo bệnh nhân tiêm phòng cúm và phế cầu định kì.

Nên thảo luận vấn đề tránh thai với phụ nữ tuổi sinh đẻ do nguy cơ tử vong liên quan đến thai kỳ chiếm 30 – 50% và mang thai là một chống chỉ định. Thở oxy hỗ trợ để duy trì bão hòa oxy của bệnh nhân trên 90%.

Hạn chế sinh sống hoặc du lịch địa hình độ cao. Nếu bệnh nhân cần di chuyển đường hàng không, cần thở oxy hỗ trợ nếu bão hòa oxy của bệnh nhân khi chưa lên máy bay < 92%.

Điều trị lợi tiểu được chỉ định đối với bệnh nhân có suy chức năng thất phải nếu có quá tải thể tích.

Điều trị chống đông trong trường hợp bệnh nhân có thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH, bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi vô căn và các trường hợp bệnh tăng áp lực động mạch phổi ở giai đoạn nặng (phải truyền liên tục đường tĩnh mạch). Ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi khi sử dụng chống đông đường uống, cần duy trì giá trị INR ở giới hạn điều trị thấp (từ 1,5 đến 2,0). Tuy nhiên việc điều trị này chưa được khẳng định bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

Các thuốc giãn mạch phổi

Lựa chọn điều trị ban đầu trong trường hợp có tăng áp lực động mạch phổi dựa vào kết quả của thăm dò đáp ứng giãn mạch phổi. Với những trường hợp có đáp ứng dương tính (10 – 15% các bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn) thuốc chẹn kênh canxi là lựa chọn điều trị hàng đầu.

Cần đánh giá lại cẩn thận sau một thời gian điều trị về tính an toàn và hiệu quả do chỉ một nửa số bệnh nhân có đáp ứng giãn mạch dương tính ban đầu thể hiện có đáp ứng điều trị lâu dài, các trường hợp còn lại cần thiết phải bổ sung thuốc giãn mạch nhóm khác.

Đồng phân của Prostacyclin

Prostacyclin là thuốc gây giãn mạch mạnh, có vai trò chống kết tập tiểu cầu và có hoạt tính chống phân triển tế bào. Điều này lý giải tại sao epoprostenol có thể được sử dụng làm giảm cấp tính áp lực động mạch phổi tâm thu (như trong khi làm thăm dò đáp ứng giãn mạch phổi), cũng như mang lại hiệu quả cải thiện về mặt huyết động lâu dài ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi đáp ứng giãn mạch âm tính.

Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, epoprostenol chứng minh làm cải thiện triệu chứng cơ năng, khả năng dung nạp với gắng sức, cải thiện về huyết động và sống còn ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn. Epoprostenol phải dùng dạng truyền tĩnh mạch liên tục.

Treprostinil cũng là một thuốc giống prostacyclin khác có dạng sử dụng dạng hít, dạng uống và dạng truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm dưới da. Thuốc cũng được chứng minh làm cải thiện khả năng gắng sức, đặc điểm huyết động và triệu chứng lâm sàng. Đau tại vị trí tiêm truyền là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất.

Iloprost cũng là một thuốc giống prostacyclin có dạng khí dung tại chỗ và được chứng minh có hiệu quả trên bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi và bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi mạn tính.

Thuốc đồng vận của thụ thể prostacyclin (Selexipag)

Một nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3 trên 1156 bệnh nhân chỉ ra sử dụng selexipag đơn thuần hoặc phối hợp trên nền đang sử dụng đối kháng thụ thể endothelin và/hoặc đối kháng PDE-5 có khả năng làm giảm biến cố tử vong lên đến 40% (bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện vì bệnh nặng lên).

Thuốc đối kháng thụ thể Endothelin (Endothelin receptor antagonist-ERA)

Bosentan là thuốc đường uống tác dụng đồng thời lên cả thụ thể ET A và ET B. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Bosentan trên bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi (nghiên cứu 351, BREATH 1, EARLY) cho thấy Bosentan làm cải thiện khả năng gắng sức, mức độ hoạt động thể lực, phân độ cơ năng, đặc điểm huyết động, các đặc điểm trên siêu âm tim và cải thiện tiên lượng. Liều bắt đầu 62,5 mg uống 2 lần mỗi ngày trong vòng 4 tuần đầu, sau đó tăng lên liều duy trì 125mg x 2 lần mỗi ngày.

Sixtasentan và Ambrisentan tác động trên thụ thể ETA chọn lọc hơn và có hiệu quả tương tự bosentan. Hai tác dụng không mong muốn quan trọng nhất của thuốc thuộc nhóm này là tác dụng gây quái thai và tổn thương gan, cần theo dõi định kỳ hàng tháng khi điều trị.

Macitentan tác dụng đồng thời trên cả thụ thể ET A và ET B. Liều dùng 10 mg/lần24h.

Thuốc ức chế thụ thể phosphodiesterase 5 (PDE-5 inhibitor)

Các thuốc ức chế PDE-5 đường uống ngăn ngừa sự thoái giáng của GMP vòng gây tác dụng giãn mạch. Sildenafil có hiệu quả trên khả năng gắng sức, triệu chứng lâm sàng và đặc điểm huyết động. Liều 20 mg/lần, uống 3 lần/ ngày.

Tadalafil có tác dụng tương tự, đồng thời làm chậm thời gian diễn biến lâm sàng xấu đi. Các tác dụng không mong muốn hay gặp nhất bao gồm: Đau đầu, bừng mặt, đầy bụng, chảy máu mũi. Đối với các bệnh nhân nguy cơ thấp, điều trị thuốc uống với thuốc đối kháng thụ thể ET hoặc thuốc ức chế PDE-5 là lựa chọn hàng đầu, trong khi epoprostenol dạng truyền tĩnh mạch được sử dụng ở bệnh nhân nguy cơ cao.

Điều trị phối hợp được áp dụng khi điều trị đơn trị liệu không đạt được đích điều trị. Cơ sở của việc phối hợp điều trị sớm là phối hợp các dược chất với cơ chế tác dụng khác nhau làm tăng tác dụng hiệp đồng, đạt hiệu quả điều trị tối ưu.

Thuốc kích thích Guanin cyclase hòa tan (Soluble Guanine cyclase stimulators sGC)

Riociguat là nhóm thuốc mới trong điều trị tăng áp lực mạch phổi, hoạt động theo cơ chế kích thích trực tiếp sGC và tăng tính nhạy cảm của thuốc này với Nitric oxide. Quá trình này tiếp theo sẽ gây giãn mạch và ức chế quá trình phân triển của tế bào cơ trơn. Thuốc được chấp nhận trong điều trị tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát và thuyên tắc động mạch phổi mạn tính gây tăng áp lực động mạch phổi với khả năng cải thiện quãng đường đi bộ 6 phút hiệu quả cạnh tranh với các nhóm thuốc điều trị hạ áp lực ĐMP đường uống khác.

Điều trị can thiệp – phẫu thuật

Trong tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH), phẫu thuật bóc nội mạc động mạch phổi là phương pháp điều trị có thể áp dụng trong trường hợp huyết khối ở đoạn gần có thể tiếp cận được. Việc đánh giá trước phẫu thuật và thực hiện phẫu thuật nên được tiến hành ở các trung tâm có kinh nghiệm.

Thủ thuật can thiệp phá vách liên nhĩ bằng bóng là biện pháp điều trị giảm nhẹ, được chỉ định đối với trường hợp tăng áp lực động mạch phổi giai đoạn muộn, bệnh nhân thường xuyên có triệu chứng ngất hoặc suy thất phải không đáp ứng với các điều trị nội khoa hiện tại.

Phương pháp đặt dụng cụ hỗ trợ thất phải là một phương pháp điều trị mới cho những bệnh nhân suy thất phải sau phẫu thuật có tăng áp lực mạch phổi. Phẫu thuật ghép tim phổi nên đặt ra ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng cơ năng độ III, IV hoặc những bệnh nhân không đạt được hiệu quả cải thiện về huyết động và gắng sức thể lực sau 3 tháng điều trị với epoprostenol.

ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI

Tăng áp lực động mạch phổi (Pulmonary Arterial Hypertension – PAH) thuộc nhóm 1 trong tăng áp lực mạch phổi. Đây là nhóm quan trọng trên lâm sàng do có đáp ứng điều trị với các thuốc giãn mạch phổi đặc hiệu.

Khuyến cáo điều trị về điều trị tăng áp lực động mạch phổi của AHA 2013 được trình bày trong sơ đồ sau:

Hình 5.5: Phác đồ điều trị tăng áp lực động mạch phổi (theo AHA 2013)

Các biện pháp điều trị chung

Tương tự như trong điều trị tăng áp lực mạch phổi.

Điều trị thuốc giãn mạch phổi (theo ESC 2015)

Điều trị một thuốc giãn mạch phổi

Bảng 5.5: Khuyến cáo điều trị thuốc cho tăng áp lực động mạch phổi theo phân độ triệu chứng cơ năng của WHO

Nhóm thuốc			Mức khuyến cáo – bằng chứng
			TC cơ năng độ II		TC cơ năng độ III		TC cơ năng độ IV
Thuốc chẹn kênh canxi			I	Ca	I	Ca	–	–
Chất đối kháng thụ  thể endothelin	Ambrisentan		I	A	I	A	IIb	C
	Bosentan		I	A	I	A	IIb	C
	Macitentanb		I	B	I	B	IIb	C
Thuốc ức chế phosphodiesterase 5	Sildenafil		I	A	I	A	IIb	C
	Tadalafil		I	B	I	B	IIb	C
	Vardenafild		IIb	B	IIb	B	IIb	C
Chất kích thích guanylate cyclase	Riociguat		I	B	I	B	IIb	C
Thuốc giống prostacyclin	Epopro- stenol	Tĩnh mạchb	–	–	I	A	I	A
	Iloprost	Dạng hít	–	–	I	B	IIb	C
		Truyền TMd			IIa	C	IIb	C
	Treprostinil	Tiêm dưới da			I	B	IIb	C
		Dạng hítd	–	–	I	B	IIb	C
		Tĩnh mạchc			IIa	C	IIb	C
		Uốngd	–	–	IIb	B	–	–
	Beraprostd		–	–	IIb	B	–	–
Đồng vận thụ thể prostacyclin	Selexipag (uống)d		I	B	I	B

^aMức I đối với bệnh nhân có đáp ứng giãn mạch phổi trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi vô căn, tăng áp lực động mạch phổi có tính di truyền và tăng áp lực động mạch phổi do thuốc; Mức IIa đối với các tình trạng khác có kèm theo tăng áp lực động mạch phổi

^bThời điểm lâm sàng xấu đi như là kết cục chính của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hoặc thuốc được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân

^cĐối với bệnh nhân không dung nạp với thuốc đường tiêm dưới da

^dThuốc chưa được chấp thuận bởi Cơ quan dược phẩm châu Âu tại thời điểm công bố hướng dẫn điều trị.

Điều trị phối hợp thuốc ban đầu

Bảng 5.6: Khuyến cáo bắt đầu điều trị phối hợp thuốc cho tăng áp lực động mạch phổi theo phân độ triệu chứng cơ năng của WHO

Nhóm thuốc	Mức khuyến cáo – bằng chứng
	TC cơ năng độ II		TC cơ năng độ III		TC cơ năng độ IV
Ambrisentan + tadalafil	I	B	I	B	IIb	C
ERA khác + PDE-5i	IIa	C	IIa	C	IIb	C
Bosentan + sildenafil + epoprostenol (tĩnh mạch)	–	–	IIa	C	IIa	C
Bosentan + epoprostenol (tĩnh mạch)	–	–	IIa	C	IIa	C
ERA khác hoặc PDE- 5i  + treprostinil (tiêm dưới da)			IIb	C	IIb	C
ERA khác + PDE- 5i  + Đồng vận thụ thể prostacyclin			IIb	C	IIb	C

Chú thích: ERAs: Chất đối kháng thụ thể endothelin; PDE-5i: Chất ức chế phosphodiesterase 5

Phối hợp thuốc lâu dài

Bảng 5.7: Khuyến cáo điều trị phối hợp thuốc lâu dài cho tăng áp lực động mạch phổi nhóm I theo phân độ chức năng của WHO

Nhóm thuốc	Mức khuyến cáo – bằng chứng
	TC cơ năng độ II		TC cơ năng độ III		TC cơ năng độ IV
Macitentan kết hợp sildenafil	I	B	I	B	IIa	C
Riociguat kết hợp bosentan	I	B	I	B	IIa	C
Selexipag kết hợp ERA và/hoặc PDE-5i	I	B	I	B	IIa	C
Sildenafil kết hợp epoprostenol	–	–	I	B	IIa	B
Treprostinil đường hít kết hợp sildenafil hoặc bosentan	IIa	B	IIa	B	IIa	C
Iloprost đường hít kết hợp bosentan	IIb	B	IIb	B	IIb	C
Tadalafil kết hợp bosentan	IIa	C	IIa	C	IIa	C
Ambrisentan kết hợp sildenafil	IIb	C	IIb	C	IIb	C
Bosentan kết hợp epoprostenol	–	–	IIb	C	IIb	C
Bosentan kết hợp sildenafil	IIb	C	IIb	C	IIb	C
Sildenafil kết hợp bosentan	IIb	C	IIb	C	IIb	C
Kết hợp 2 thuốc khác	IIb	C	IIb	C	IIb	C
Kết hợp 3 thuốc khác	IIb	C	IIb	C	IIb	C
Riociguat kết hợp thêm sildenafil  hoặc PDE-5i	III	B	III	B	III	B

Chú thích: ERAs: Chất đối kháng thụ thể endothelin; PDE-5i: Chất ức chế phosphodiesterase 5

Các biện pháp khác

Theo dõi và tái khám

Bệnh nhân được điều trị tăng áp động mạch phổi nên được theo dõi sát, đánh giá lại mỗi 1 – 6 tháng (tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng) để đạt được mục tiêu điều trị. Triệu chứng cơ năng được tiếp cận đánh giá theo phân độ chức năng theo WHO, test đi bộ 6 phút.

ProBNP nên được đánh giá sau 3 tháng điều trị và chỉ định theo dõi tiếp theo tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng sau đó.

Cân nhắc siêu âm tim đánh giá tùy theo tình trạng bệnh nhân, đặc biệt khi lâm sàng không ổn định.

Can thiệp tim

Bệnh nhân có thông liên nhĩ/thông liên thất đơn thuần: Xem xét bít thông liên nhĩ/thông liên thất trong trường hợp có lưu lượng shunt đáng kể Qp/Qs > 1,5:1 nhưng chưa tăng áp lực động mạch phổi cố định hoặc tăng áp lực động mạch phổi còn đáp ứng với điều trị (Rp/Rs < 2/3).

Bệnh nhân còn ống động mạch đơn thuần: Có thể xem xét can thiệp bít ống động mạch ở bệnh nhân có shunt trái phải qua ống động mạch nếu áp lực mạch phổi ≥50% áp lực mạch hệ thống Và/hoặc sức cản mạch phổi/sức cản mạch hệ thống từ 1/3 đến 2/3.

Phá vách liên nhĩ bằng bóng:

Nên được cân nhắc ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc được coi như là liệu pháp bắc cầu cho những bệnh nhân đang chờ ghép phổi.

Không nên chỉ định ở bệnh nhân có áp lực nhĩ phải trên 20 mmHg, bão hòa oxy máu động mạch SpO2 < 85% và cần điều trị nội khoa tối ưu trước thủ thuật.

Phẫu thuật:

Những bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu nên được cân nhắc phẫu thuật. Biện pháp có thể dùng là ghép phổi hoặc ghép tim phổi.

Ghép phổi: Hiệu quả điều trị nội khoa tối ưu đã làm giảm tỷ lệ cần ghép tim phổi, tuy nhiên đây vẫn là lựa chọn điều trị quan trọng ở những bệnh nhân thất bại với điều trị thuốc (triệu chứng cơ năng theo phân loại WHO độ III, IV). Các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ sống còn sau khi ghép phổi đã cải thiện 52% đến 75% sau 5 năm, và 45 – 66% sau 10 năm.

Ghép hai phổi hoặc ghép tim phổi gần đây được thực hiện trên nhiều bệnh nhân, tuy nhiên bằng chứng về cải thiện chức năng tâm thu thất phải và thất trái chưa được rõ ràng.

Những bệnh nhân có hội chứng Eisenmenger do sự tồn tại của luồng shunt trong tim nên được ghép phổi phối hợp với thủ thuật sửa chữa vá lỗ thông hoặc ghép tim phổi.

Một số báo cáo gần đây chỉ ra rằng biện pháp o xy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) có thể áp dụng ở những bệnh nhân tăng áp phổi giai đoạn cuối còn tỉnh táo như là liệu pháp bắc cầu cho ghép phổi.

ĐIỀU TRỊ CÁC NHÓM TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI NGOÀI NHÓM 1

Nhiều nhóm thuốc giãn mạch phổi đã được đánh giá đáp ứng trong điều trị các nhóm tăng áp lực mạch phổi ngoài nhóm 1 (tăng áp lực động mạch phổi – PAH), như đối với bệnh tim trái hoặc bệnh phổi. Dựa trên các bằng chứng hiện tại, đưa ra một số khuyến cáo về điều trị như sau:

Tăng áp lực mạch phổi nhóm 2 (bệnh tim trái)

Các chất prostanoid và đối kháng thụ thể endothelin làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có bệnh lý tim trái nên chống chỉ định. Có một số bằng chứng làm cải thiện chất lượng cuộc sống, khả năng hoạt động thể lực và đặc điểm huyết động khi cho sử dụng sildenafil ở bệnh nhân có bệnh lý tim trái và ở những bệnh nhân đang trong danh sách chờ ghép tim đã được đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái.

Tăng áp lực mạch phổi nhóm 3 (bệnh lý phổi với tình trạng thiếu oxy)

Các thuốc giãn mạch phổi không được khuyến cáo.

Tăng áp lực mạch phổi nhóm 4 (tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính – CTEPH)

Các thuốc giãn mạch phổi như các thuốc prostanoid, đối kháng thụ thể ET, thuốc ức chế PDE-5, thuốc kích thích sGC có thể được chỉ định sử dụng trước phẫu thuật với mục đích làm cải thiện huyết động. Các thuốc này cũng có thể sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên nổi trội hoặc bệnh nhân có tăng áp lực mạch phổi tồn tại dai dẳng sau phẫu thuật.

Bảng 5.8: Khuyến cáo về điều trị CTEPH (ESC 2015)

Khuyến cáo	Nhóm	Mức bằng chứng
Điều trị chống đông lâu dài cho mọi bệnh nhân CTEPH	I	C
Mọi trường hợp CTEPH cần được đánh giá khả năng phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP. Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP được khuyến cáo cho các bệnh nhân có khả năng phẫu thuật (bệnh nhân khó thở NYHA II-IV, vị trí huyết khối có thể tiếp cận, phẫu thuật thực hiện bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm…)	I	C
Riociguat được khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân CTEPH không thể phẫu thuật, hoặc áp lực ĐMP còn tăng sau phẫu thuật	I	B
Các điều trị nội khoa khác cho bệnh nhân CTEPH không thể phẫu thuật, hoặc áp lực ĐMP còn tăng sau phẫu thuật gồm: Nong bóng ĐMP, oxy, lợi tiểu, thuốc ức chế thụ thể endothelin.	IIb	B

NHỮNG VẤN ĐỀ CÒN CHƯA THỐNG NHẤT

Còn tồn tại một số vấn đề chưa thống nhất về khía cạnh lâm sàng và nghiên cứu tăng áp lực mạch phổi dẫn tới những ý kiến khác nhau giữa bác sĩ tim mạch và bác sĩ hô hấp. Vì vậy việc xác định các vấn đề còn chưa thống nhất là rất quan trọng, giúp định hướng nghiên cứu trong tương lai, xác định những bệnh nhân có chỉ định điều trị ở các trung tâm chuyên khoa về tăng áp lực mạch phổi. Bệnh nhân được tiếp cận điều trị toàn diện mang lại lợi ích về tiên lượng và sống còn.

Hầu hết các điều trị (ngoại trừ epoprostenol) ở bệnh lý tăng áp lực động mạch phổi đều chưa chỉ ra hiệu quả cải thiện tỷ lệ tử vong. Đa số các thử nghiệm điều trị là các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với cỡ mẫu nhỏ và các tiêu chí đánh giá chủ yếu là cải thiện về triệu chứng cơ năng: Quãng đường đi bộ 6 phút, dung nạp gắng sức, cải thiện chỉ số khó thở. Mặc dù những kết quả này đặt ra câu hỏi liệu có nên sử dụng lâu dài loại thuốc đắt đỏ này không khi đánh giá trên tiêu chí hiệu quả mang lại. Tuy nhiên điều thú vị là đặc điểm sống còn trên nhóm bệnh nhân này có xu hướng cải thiện theo thời gian.

Các thuốc gây giãn mạch phổi thể hiện không có hiệu quả, thậm chí có hại ở nhóm bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi do bệnh tim trái. Tuy nhiên thuốc ức chế PDE-5 lại là một ngoại lệ vì thuốc được chứng minh trong khá nhiều nghiên cứu quy mô nhỏ giúp cải thiện khả năng gắng sức và đặc điểm huyết động ở bệnh nhân suy tim trái. Hiện tại một nghiên cứu đang được tiến hành đánh giá vai trò của thuốc ức chế PDE-5 cải thiện triệu chứng lâm sàng và khả năng hoạt động thể lực ở bệnh nhân suy tim tâm trương.

Ở nhóm bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi không tương xứng “out of proportion” , nhiều bệnh nhân suy tim trái chỉ có tăng nhẹ áp lực mao mạch phổi bít ( < 22 – 25 mmHg) nhưng có áp lực động mạch phổi tâm thu rất cao (> 60 mmHg) và có chênh áp qua phổi tăng (TPG > 18 mmHg). Trường hợp này thường xảy ra ở bệnh nhân đã xuất hiện tăng áp lực mạch phổi cố định, trái với một số ít bệnh nhân có đồng thời cả suy tim trái và tăng áp lực động mạch phổi. Đáp ứng giãn mạch phổi thường áp dụng cho bệnh nhân trong danh sách chờ ghép tim có tăng áp lực mạch phổi không tương xứng, bằng cách sử dụng natri nitroprusside hoặc nitroglycerin khi thông tim để đánh giá huyết động và sự giảm áp lực mao mạch phổi bít. Những bệnh nhân có giảm áp lực động mạch phổi và chênh áp qua phổi thường có thể tiến hành ghép tim với tỷ lệ thành công và không có suy thất phải.

Điều trị các trường hợp tăng áp lực mạch phổi không tương xứng chủ yếu tập trung vào điều trị nguyên nhân nền gây suy tim trái.

TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI

Tiên lượng

Tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi khác nhau giữa các nhóm và ngay trong một nhóm phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Hiện tại nhóm tăng áp lực động mạch phổi vô căn là nhóm có các dữ liệu cụ thể nhất về sống còn. Theo diễn biến tự nhiên của nhóm này, tỷ lệ sống còn sau 1 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt là 68%, 48% và 34%. Có bằng chứng mức nghiên cứu sổ bộ chỉ ra tiên lượng bệnh nhân có cải thiện hơn khi được điều trị bằng thuốc giãn mạch phổi.

Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi theo khuyến cáo năm 2015 của Hội Tim mạch và Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS) dựa trên đánh giá phân tầng các yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực động mạch phổi. Bảng 5.6 tóm tắt các đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim và huyết động sử dụng phân tầng nguy cơ, trên cơ sở đó dự đoán tiên lượng ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi. Cần chú ý những dữ liệu này chủ yếu xuất phát từ nhóm bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn, nên không khẳng định được các số liệu này có thể áp dụng cho những nhóm bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi khác.

Bảng 5.9: Các yếu tố đánh giá phân tầng bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi(Theo ESC/ERS 2015)

Yếu tố tiên lượng (ước tính tử vong 1 năm)	Nguy cơ thấp < 5%	Nguy cơ trung bình 5 – 10%	Nguy cơ cao > 10%
Lâm sàng suy tim phải	Không	Không	Có
Triệu chứng nặng lên	Không	Chậm	Nhanh
Ngất	Không	Thỉnh thoảng	Tái phát nhiều
Phân độ cơ năng theo WHO	I, II	III	IV
Quãng đường đi bộ 6 phút	> 440 m	165 – 440 m	< 165 m
Thăm dò gắng sức tim phổi	VO2 đỉnh > 15 mL/min/kg Dốc VE/VCO2 < 36	VO2 đỉnh 11 – 15 mL/min/kg Dốc VE/VCO2 36 – 44,9	VO2 đỉnh < 11 mL/min/kg Dốc VE/VCO2 > 45
NT-ProBNP	< 300 ng/l	300 – 1400 ng/l	> 1400 ng/l
Thăm dò hình ảnh (SÂT, CHT)	S nhĩ phải < 18 cm2 Không có dịch màng tim	S nhĩ phải 18 – 26 cm2 Không/có rất ít dịch màng tim	S nhĩ phải > 26 cm2 Tràn dịch màng tim
Huyết động	ALNP < 8 mmHg CI ≥ 2,5 L/min/m2 Bão hòa oxy tĩnh mạch > 65%	ALNP 8 – 14 mmHg CI 2,0 – 2,4 L/min/m2 Bão hòa oxy tĩnh mạch 60- 65%	ALNP > 14 mmHg CI < 2,0 L/min/m2 Bão hòa oxy tĩnh mạch < 60%

*ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu Âu); ERS: European Respiratory Society (Hội Hô hấp châu Âu); SÂT: Siêu âm tim, CLVT: Cắt lớp vi tính, S: Diện tích; ALNP: Áp lực nhĩ phải; CI Cardiac index: Chỉ số tim

*ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu Âu); ERS: European Respiratory Society (Hội Hô hấp châu Âu); SÂT: Siêu âm tim, CLVT: Cắt lớp vi tính, S: Diện tích; ALNP: Áp lực nhĩ phải; CI –

Cardiac index: Chỉ số tim

Theo dõi định kì

Đánh giá tại mỗi lần đến khám bao gồm khám thực thể, đánh giá triệu chứng cơ năng, quãng đường đi bộ 6 phút tại mỗi lần thăm khám, siêu âm tim mỗi 6 – 12 tháng ở bệnh nhân không ổn định. Đối với những bệnh nhân ổn định có thể tiến hành các thăm dò nêu trên khi có biểu hiện lâm sàng xấu đi hoặc phải thay đổi phương án điều trị.

I27.0	Tăng áp động mạch phổi nguyên phát
I27.2	Tăng áp động mạch phổi thứ phát

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Councils, E., 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal, 2016. 37: p. 67-119.

Sitbon, O., R. Channick, K.M. Chin, et al., Selexipag for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med, 2015. 373(26): p. 2522-33.

Galiè, N., M. Humbert, J.-L. Vachiery, et al., 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). European heart journal, 2015. 37(1): p. 67-119.

Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M, et al. Predicting survival in pulmonary hypertension. Insights from the registry to evaluate early and long-term pulmonary arterial hypertension disease management (REVEAL). Circulation. 2010; 122:164¬172.

D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med. 1991;115:343-349.

Galie N, Brundage B, Ghofrani A, et al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2009; 119:2894-2903.

Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2005; 353:2148-2157.

Galie N, Manes A, Negro L, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J. 2009; 30:394-403.

Hachulla E, Gressin V, Guillevin L. Early detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: a French nationwide prospective multicenter study. Arthritis Rheum.2005;52:3792-3800.

Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1023-1030.

Machado R, Eickelberg O, Elliot CG, et al. Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S32-S42.

Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high doses of calcium-channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1992; 327:76-81.

Rubin LJ, Badesh DB, Barst RJ, et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. NEngl J Med. 2002; 346:896¬903.

Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54(Suppl 1): S43-S54.

Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2004; 351:1655-1665.

Foris, V, Kovacs, G, Tscherner, M, et al. Biomarkers in Pulmonary Hypertension: What do we know? Chest. 2013; 144:274-283.

Guazzi M, Naeije R. Pulmonary hypertension in heart failure: pathophysiology, pathobiology, and emerging clinical perspectives. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1718-1734.

Guillinta P, Peterson KL, Ben-Yehuda O. Cardiac catheterization techniques in pulmonary hypertension. Cardiol Clin. 2004; 22:401-415.

Gurtner HP. Aminorex and pulmonary hypertension. A review. Cor Vasa. 1985; 27:160-171.

Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet. 2004; 363:1461-1468.

Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension.Circulation. 2006; 113:2011-2020.

Makowski CT, Rissmiller RW, Bullington WM. Riociguat: a novel new drug for treatment of pulmonary hypertension. Pharmacotherapy. 2015;35(5):502-519.