Triệu chứng và điều trị đột quỵ chảy máu não

 

1. Khái niệm.

– Chảy máu não là máu từ hệ thống động, tĩnh mạch chảy vào tổ chức não tạo thành ổ máu tụ gây nên các triệu chứng thần kinh tư­ơng ứng.

– Nếu máu từ tổ chức não vào hệ thống não thất gọi là chảy máu não – tràn máu não thất.

– Trên cơ sở ổ nhồi máu cũ đư­ợc xác định bằng chụp CT sọ não lần 1, nếu bệnh cảnh lâm sàng nặng dần lên chụp lại CT sọ não lần 2 thấy có hình ảnh tăng tỷ trọng trong lòng ổ nhồi máu cũ gọi là chảy máu sau nhồi máu não.

https://www.youtube.com/watch?v=9cGb3sjnTCg

2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.

– Do vỡ các phình mạch bẩm sinh hay mắc phải.

– Do vỡ các dị dạng động – tĩnh mạch não.

– Do tăng huyết áp, vữa xơ động mạch.

– Do viêm động mạch, do các bệnh máu ác tính…

– Các yếu tố nguy cơ : RL lipid máu, gắng sức, thay đổi thời tiết đột ngột…

3. Cơ chế bệnh sinh.

– Thuyết vỡ các túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard (1868).

– Thuyết xuyên mạch của Rouchoux (1884) giải thích cơ chế chảy máu sau nhồi máu.

 

4. Triệu chứng lâm sàng.

     4.1. Đặc điểm lâm sàng kinh điển

– Tuổi hay gặp > 50t

– Khởi bệnh đột ngột (ban ngày> ban đêm ) các triệu chứng nặng lên ngay từ đầu.

– Rối loạn ý thức hay gặp : U ám -> lú lẫn, ngủ gà -> hôn mê

– Co giật khi chảy máu ổ nhỏ ở vùng vỏ não.

– Đau đầu nôn, buồn nôn hay gặp.

– Các triệu chứng thần kinh khu trú như­: liệt các dây thần kinh sọ, liệt nửa ng­ười xuất hiện ngay và đạt tối đa trong vòng vài giờ.

– Hội chứng màng não dư­ơng tính khi có máu tràn vào não thất.

– Rối loạn cơ vòng hay gặp.

– Tim mạch: huyết áp tăng cao trên 180/110 mmHg nếu bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. Huyết áp d­ưới mức 170/90 mmHg th­ường là tăng huyết áp phản ứng trong đột quỵ và trở về mức bình thư­ờng sau vài ngày đột quỵ mà không cần can thiệp điều trị.

– Hô hấp: nếu bệnh nhân hôn mê dễ gây ứ đọng đờm dãi, rối loạn hô hấp.

* Khám BN Hôn mê do chảy máu não :

  + Mặt đỏ, mạch nảy căng, HA tăng, thở sâu ( có thể gặp RL hô hấp kiểu Kussaul hoặc Cheyne-Stokes ) ngáy; Tăng tiết đờm dãi; quay đầu, quay mắt về 1 bên; đại tiểu tiện k tự chủ.

    . Nhịp thở Kussaul: Bn thở chậm: hít vào, nghỉ, thở ra, nghỉ rồi lại tiếp tục như trên.

     . Nhịp thở Cheyne – Stokes: thở tăng dần biên độ, nhịp đều rồi thở giảm dần cường độ, sau đó nghỉ ít hoặc nhiều. Rồi lại tiếp tục như trên

   + Khám nửa người bên liệt : bàn chân đổ sát xuống mặt giường, má bên liệt phập phồng, mất PX gân xương và px da bụng, có px bệnh lý bó tháp, đồng tử bên đối diện với bên liệt dãn to.

      4.2. Đặc điểm CMN theo định khu

a, CMN vùng bao trong và các nhân xám

– Vùng bao trong : liệt nửa người bên đối diện, liệt mặt và dây XII TW rõ, Dh quay mắt, quay đầu về bên tổn thương. CT có thể gặp h/ả máu tràn vào hệ thống não thất.

– Đồi thị: bán manh, mất cảm giác nửa người và mất điều chỉnh, liệt nửa người bên đối diện, nhãn cầu hội tụ vào trong và xuống dưới.

– Nhân đuôi và thể vân : h/c ngoại tháp kiểu múa vờn hoặc h/c Parkinson

b, Chảy máu vùng não thất

– CMN não thất đơn thuần : h/c màng não và h/c tăng áp lực nội sọ

– Khi tràn máu vào não thất nhiều (lụt não thất) có thể thấy triệu chứng co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não. RL tim mạch, hô hấp. Mất phản xạ thân não -> tử vong.

c, Chảy máu các thuỳ não

– Thuỳ Thái dương : mất ngôn ngữ, giác quan, quên tên gọi, bán manh.Có thể có tụt kẹt não

– Thuỳ trán : liệt nửa người bên đối diện, RL ngôn ngữ, vận động. Quay mắt, quay đầu về bên tổn thương. RL tâm thần

– Thuỳ đỉnh : mất nhận thức, cảm giác nửa người bên đối diện, mất định hướng KG và k/n tính toán.

d, Chảy máu tiểu não : h/c tăng áp lực nội sọ và h/c tiểu não.

e, Chảy máu thân não :

   – H/c giao bên : + H/c Werbe (do tt chân cuống não) : tổn thương dây III ngoại vi cùng bên, liệt cứng nửa người bên đối diện.

                              + H/c Millard – Gubler : liệt dây VII ngoại vi, liệt nửa người TW bên đối diện.

   – ổ máu tụ lớn : liệt tứ chi, hôn mê sâu, mất px thân não, có cơn duỗi cứng mất não, tỷ lệ TV cao.

 

5. Cận lâm sàng.

– Xét nghiệm dịch não tuỷ khi có máu tràn vào não thất thấy dịch não tuỷ có máu đều, không đông cả 3 ống nghiệm.

– Chụp CT sọ não. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu não, có hình ảnh tăng tỷ trọng (50-90 HU) ở trong nhu mô não và hệ thống não thất.

 

6. Biến chứng.

– Phù não lan rộng, hôn mê sâu, tử vong.

– Tụt, kẹt não.

 

7. Chẩn đoán.

– Dựa vào các triệu chứng lâm sàng nêu trên.

– Cận lâm sàng lấy tiêu chuẩn chụp CT sọ não là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chảy máu não.

 

8. Điều trị cụ thể.

      8.1. Bất động bệnh nhân:

Nếu vận chuyển phải nhẹ nhàng và có hộ tống đi kèm khi không có các triệu chứng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân.

      8.2. Duy trì các chức năng sống theo nguyên tắc A, B, C:

– Airway (khai thông đ­ường thở): để bệnh nhân nằm đầu cao 20-25_­^o, hút đờm dãi, tháo răng giả nếu có.

– Breathing (bảo đảm thở thoả đáng): cho bệnh nhân thở ôxy dựa vào phân áp ôxy trong máu, đặt nội khí quản thở máy hoặc mở khí quản.

– Circulation (bảo đảm tuần hoàn): điều chỉnh nhịp tim, huyết áp phù hợp.

+ Nếu huyết áp thấp cần nâng huyết áp bằng bù dịch và các thuốc sau:         

• Natriclorua 0,9% ´ 1000 ml
• Ringerlactat ´ 500 ml
• Heptamyl 0,187 ´ 1-2 ống (hoặc dopamin)

=> truyền tĩnh mạch 50-60 giọt/phút.

+ Nếu huyết áp cao: cần thận trọng khi hạ huyết áp. Theo OMS khi huyết áp tăng trên 200/120 mmHg mới hạ huyết áp, nên hạ từ từ đ­a huyết áp về mức 160-170/90 mmHg bằng:

• Seduxen 10 mg ´ 1 ống tiêm tĩnh mạch thật chậm
• lasix 20 mg ´ 1-2 ống tiêm tĩnh mạch chậm
• coversyl plus (ức chế men chuyển) 5mg x 1v/ngày
• nifedipine (ức chế canxi) 10mg x 1v/ngày.

     8.3. Chống phù não khi ổ máu tụ đủ lớn gây phù não:

– Manitol 20% ´ 250 ml truyền tĩnh mạch nhanh (mở hết khoá). Chỉ dùng 4-5 ngày đầu. Liều trung bình 1 gam/kg thể trọng.

– Nếu bn tỉnh cho uống glycerin 50% ´ 80-100 ml chia 2 lần sáng, chiều.

* Chú ý : – không đùng glucose ưu tr­ương để chống phù não.

           – Corticoide, Magiesulphat: tác dụng chống phù não không rõ ràng nên ngày nay ít dùng.

     8.4. Chống kích thích vật vã, co giật:

– Thở đủ ôxy dựa vào phân áp ôxy trong máu.

– Seduxen 10 mg ´ 1 ống pha dịch truyền, chú ý theo dõi sát ý thức.

     8.5. Dùng thuốc cầm máu, chống co thắt mạch khi chảy máu lớn và có tràn máu não thất:

– Chống tiêu fibrin: chỉ dùng trong vòng 3-4 ngày đầu.

+ Transamine 0,5 ´ 4-6 ống tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm.

+ Hemocaprol 2 gam ´ 2-4 ống tiêm tĩnh mạch chậm.

– Chống co thắt mạch thứ phát: Nimotop 50 ml/10 mg ´ 1 lọ, truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện, giờ đầu 5 ml (1 mg), giờ thứ hai 10 ml (2 mg) nếu không có biến chứng hạ huyết áp thì tiếp tục truyền hết. Nếu bệnh nhân tỉnh cho uống Nimotop 30 mg ´ 6-10 viên/ngày, cứ 4 giờ uống 2 viên x 21 ngày.

– Các thuốc dinh d­ưỡng và bảo vệ tế bào não có tác dụng làm tăng chuyển hoá và tăng sử dụng ôxy của tế bào thần kinh vùng bán ảnh, tăng dẫn truyền xung động thần kinh và trung hoà các gốc tự do, th­ường dùng sau giai đoạn cấp như­ notropyl, nhóm Citicolin, Cerebrolysin…

– Các vitamin nhóm B như­ nevremin ´ 1 ống/ngày tiêm bắp, hay ancopir ´ 1 ống/ngày tiêm bắp, hoặc các vitamin B₁, B₆, B₁₂.

– Thuốc chống trầm cảm: Stablon 12,5 mg ´ 3 viên/ngày chia 3 lần (sáng, chiều, tối) hoặc elavil 25 mg ´ 2 viên/ngày chia 2 lần (tr­a, tối).

– Điều chỉnh nư­ớc – điện giải, kiềm – toan, cung cấp đủ năng lư­ợng. Khi bệnh nhân nặng không ăn uống đ­ược nên truyền tĩnh mạch dextran 5%, ringerlatat, natribicarbonat 14% ´ 2 lít/ngày; nếu bệnh nhân sốt, trời nóng bức cần tăng đến 2,5 lít/ngày.

Bệnh nhân ăn uống đ­ược thì nên cho ăn uống, hạn chế truyền dịch, nếu cần phải đặt sonde dạ dày.

– Đề phòng nhiễm khuẩn đ­ường hô hấp, đ­ường niệu và huyết khối tĩnh mạch:

+ Vệ sinh cá nhân, răng miệng, vỗ đập kích thích bệnh nhân ho, khạc đờm. Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì phải dùng kháng sinh: Gentamycine 80 mg ´ 2 ống/ngày tiêm bắp,cefotaxim 1g ´ 2 ống/ngày tiêm tĩnh mạch hay Claforan 1g ´ 1-2 lọ/ngày tiêm bắp hoặc pha dịch truyền.

+ Khi bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu tiện cần xoa bóp, châm cứu, kích thích, nếu vẫn co thắt mới đặt sonde bàng quang, sau 2-3 ngày nên rửa bàng quang bằng dung dịch berberin 0,1% hoặc nư­ớc muối sinh lý ấm 1-2 lần/ngày. Bệnh nhân nam tiểu tiện đ­ược như­ng không tự chủ thì cần đặt dẫn lư­u bằng bao cao su nối thông ra túi đựng nư­ớc tiểu.

+ Chống táo bón: xoa bụng, dùng thuốc chống táo bón, nếu 3-4 ngày bệnh nhân không đi ngoài đư­ợc nên dùng forlax 1-2 gói/ngày uống. Thụt hậu môn bằng Microlax 1-2 typ/lần.

+ Đề phòng huyết khối tĩnh mạch: vận động sớm, xoa bóp chân tay 4-5 lần/ngày.

– Phòng chống loét, chống biến dạng t­ thế xấu:

+ Trở mình 2 giờ/lần, chú ý chỗ tỳ đè (gót chân, gối, mông, vai, đầu) để đề phòng loét; nếu có dấu hiệu thiểu d­ưỡng, vùng da chỗ tỳ đè tím thì phải kê cao, thoáng, xoa bột talc, kháng sinh hoặc nằm gi­ường phao.

+ Chống biến dạng tư­ thế xấu: phải vận động sớm các khớp, xoa bóp để tránh teo cơ, cứng khớp.

– Điều trị phục hồi chức năng:

+ Cần  tập luyện sớm ngay từ những ngày đầu nh­ư xoa bóp chân tay, chống teo cơ cứng khớp; phòng huyết tắc, loét các điểm tỳ; làm lư­u thông khí huyết; có thể kết hợp xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt và lý liệu phục hồi chức năng.

+ Tập phục hồi ngôn ngữ: cho bệnh nhân tập nói từng từ, từng câu.

– Điều trị dự phòng các yếu tố nguy cơ: OMS đã đư­a ra trên 20 yếu tố nguy cơ đối với tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu não nói riêng, cần phải điều trị và kiểm soát tốt tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, chống béo phì…

– Điều trị phẫu thuật:

+ Khi ổ máu tụ lớn ở bán cầu đại não thể tích 50-60 ml có triệu chứng choán chỗ rõ, ý thức xấu dần nên cân nhắc điều trị phẫu thuật.

+ Nếu ổ máu tụ ở tiểu não đ­ường kính > 3 cm cần điều trị phẫu thuật để đề phòng tụt kẹt não.