1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa:
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) đột qụy não được định nghĩa như sau:
– Đột qụy não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ.
– Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương.
https://www.youtube.com/watch?v=M6kWCKSufhE
1.2. phân loại.
1. Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD -10/1992:
Bệnh mạch máu não được phân loại trong cả phần bệnh tim mạch và phần bệnh thần kinh và gồm có các loại chính sau:
– Phần bệnh tim mạch:
I60- Chảy máu dưới màng nhện.
I61- Chảy máu trong não.
I62- Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương.
I63- Nhồi máu não.
I64- Đột qụy không xác định rõ chảy máu.
I65- Tắc và hẹp động mạch ở đoạn trước não không gây nhồi máu não.
I66- Tắc và hẹp động mạch của não không gây nhồi máu não.
I67- Các bệnh mạch máu khác.
I68- Các rối loạn tuần hoàn não do các bệnh lý được xếp loại ở phần khác.
I69- Di chứng của bệnh mạch máu não.
– Phần bệnh thần kinh:
G45- Thiếu máu não cục bộ tạm thời.
G46- Các hội chứng và bệnh mạch máu não.
2. Phân lọai theo các thể lâm sàng:
– Đột qụy chảy máu.
+ Chảy máu não (chảy máu trong nhu mô não).
+ Chảy máu dưới nhện.
+ Chảy máu não thất.
– Đột quỵ thiếu máu
+ Huyết khối động mạch não.
+ Tắc mạch não.
+ Hội chứng lỗ khuyết.
2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của đột qụy não.
2.1. Định nghĩa yếu tố nguy cơ (risk factors):
– “Yếu tố nguy cơ của đột qụy là những đặc điểm của một cá thể hoặc một nhóm cá thể, có liên quan tới khả năng mắc đột qụy cao hơn một cá thể hoặc một nhóm cá thể khác không có các đặc điểm đó” (Graeme J. Hankey -2002).
2.2. Phân loại yếu tố nguy cơ:
– Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được: tuổi cao, chủng tộc, khu vực địa lý, di truyền…
– Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm: tăng huyết áp, bệnh lý tim – mạch, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, vữa xơ động mạch, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, tiền sử đột qụy và thiếu máu não cục bộ tạm thời (TIA), Migraine, thuốc tránh thai, lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phì… Ngoài ra còn cac yếu tố khác đang được quan tâm nghiên cứu như Apolipropotein E4, tăng homocystein trong máu (hyperhomocysteinemia) sẽ dẫn đến tăng tạo vữa xơ (atherogenic) và tạo huyết khối (thrombogenic)….
3. Đặc điểm lâm sàng của đột qụy não.
3.1. Tiền triệu: bệnh nhân thường có biểu hiện mệt mỏi, choáng váng, đau đầu nhẹ…trước khi bệnh khởi phát.
3.2. Khởi phát: đột quỵ não thường khởi phát đột ngột, đây là đặc điểm rất quan trọng phân biệt dột quỵ não với các bệnh lý não khác.
– Bệnh khởi phát đột ngột: bệnh nhân đang hoàn toàn bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú (vận động cảm giác, giác quan, thực vật và tâm thần), các triệu chứng có thể đạt ngay mức độ nặng nề nhất không có tiến triển nặng thêm hoặc lan rộng hơn.
– Tuy nhiên cũng có những trường hợp triệu chứng ban đầu xuất hiện đột ngột nhưng nhẹ, sau đó tiến triển nặng lên dần theo kiểu từ từ hoặc tiến triển nặng lên theo từng nấc.
4. Các triệu chứng lâm sàng.
4.1. Các triệu chứng cảnh báo đột qụy:
Nếu tự nhiên đang trong tình trạng sức khỏe bình thường mà thấy các triệu chứng sau thì cần phải cảnh giác về khả năng bị đột qụy:
– Đột ngột thấy yếu, liệt, tê mặt – tay – chân một hoặc cả hai bên cơ thể.
– Mất nói, nói khó hoặc không hiểu lời nói.
– Mất thị lực hoặc nhìn mờ (đặc biệt nếu chỉ bị một mắt).
– Chóng mặt không rõ nguyên nhân (đặc biệt khi kết hợp với các triệu chứng thần kinh khác), đi không vững hoặc ngã đột ngột.
– Đau đầu đột ngột dữ dội và/ hoặc mất ý thức.
4.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú :
– Các triệu chứng vận động:
+ Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người hoặc một phần chi thể.
+ Liệt đối xứng (hạ liệt hoặc liệt tứ chi).
+ Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp).
+ Rối loạn thăng bằng.
– Rối loạn ngôn ngữ:
+ Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói.
+ Khó khăn khi đọc, viết.
+ Khó khăn trong tính toán.
– Các triệu chứng cảm giác, giác quan:
+ Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người).
+ Thị giác (mất thị lực một hoặc cả hai bên mắt, bán manh, nhìn đôi kết hợp với triệu chứng khác).
– Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay (cần kết hợp với triệu chứng khác).
– Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức:
Khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình như vẽ cái đồng hồ, bông hoa… hoặc hay quên.
4.3. Các triệu chứng thần kinh khác: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng rối loạn tâm thần, hội chứng màng não, đau đầu v.v…
4.4 . Các biểu hiện kết hợp khác:
– Bệnh xảy ra ở tuổi từ 50 trở lên.
– Bn có biểu hiện xơ vữa động mạch, cao huyết áp, tiểu đường, có bệnh tim…
– Tắm lạnh, căng thẳng tâm lý, hoặc thể xác, uống bia – rượu.
5. Diễn biến.
Diễn biến lâm sàng thường thấy có thiên hướng tăng nặng trong những ngày đầu tiên, nhất là những ngày cuối cùng của tuần thứ nhất và tuấn thứ hai sau khi bệnh khởi phát. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong và để lại di chứng cao.
6. Các xét nghiệm cận lâm sàng
6.1. Các xét nghiệm xác định chẩn đoán đột quỵ não:
6.1.1. Xét nghiệm dịch não tủy:
– Đột qụy chảy máu: dịch não tủy thường có màu đỏ đều cả ba ống nghiệm, không đông.
– Đột quỵ thiếu mãu: dịch não tủy thường không màu, trong suốt.
– Tuy nhiên cần lưu ý: cúng có khi đột quỵ chảy máu mà trong dịch não tủy cũng không có máu (các bệnh nhân chảy máu nhu mô não), ngược lại trong đột quỵ thiếu máu trong dịch não tủy lại có máu (do sai sót kỹ thuật).
6.1.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner):
Đây là phương pháp hàng đầu để chẩn đoán đột quỵ não. Trên phim CT ta có thể thấy các hình ảnh sau:
– Đột quỵ chảy máu: có tăng tỷ trọng trong tổ chức não hoặc trong khoang dịch não tủy.
– Đột quỵ thiếu máu:
+ Hình ảnh điển hình: có ổ giảm tỷ trọng trong tổ chức não với các đặc điểm sau:
. Thuần nhất.
. Phù hợp vùng phân bố của động mạch não.
. Hình thang (đáy, lớn sát thành sọ), hình tam giác (đáy sát thành sọ) hình oval hoặc hình dấu phảy trong chất trắng não.
+ ở giai đoạn sớm: có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xóa các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch não tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa…).
6.1.3. Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ (Magnetic Ressonnance Imaging = MRI) và chụp mạch cộng hưởng từ (Magnetic Ressonnance Angiography = MRA:)
Đây là phương pháp hiện đại, cho hình ảnh rõ ràng về những tổn thương ở não, có thể dựng lại hình của sọ não theo nhiều chiều khác nhau, phương pháp chụp MRA không phải tiêm thuốc cản quang vào mạch máu. Tạo hình MRI tưới máu (perfusion – diffusion MRI) có thể xác định được các vùng tổ chức não thiếu máu rất sớm.
6.1.4. Chụp mạch máu (AG) não:
Hình ảnh AG cho ta thấy các bệnh lý mạch máu não (các dị dạng mạch máu não, tắc hoặc hẹp động mạch não, động mạch não bị xơ…), chụp động mạch não còn giúp ta chẩn đoán phân biệt bệnh mạch máu não với u não, áp xe não…
6.1.5. Xét nghiệm máu:
Cần làm các xét nghiệm về đông máu, các xét nghiệm về chẩn đoán vữa – xơ động mạch, xét nghiệm các catecholamin… Có thể thấy biểu hiện tăng đông trong giai đoạn đầu của huyết khối và tắc mạch, tăng hoạt động tiêu sợi tơ huyết trong chảy máu não và chảy máu dưới màng nhện. Tăng cholesterol và lipoprotein ở những bệnh nhân có xơ vữa động mạch, tăng lượng các chất catecholamin ở những bệnh nhân đột qụy chảy máu.
7. Chẩn đoán đột qụy não.
7.1.Chẩn đoán lâm sàng:
7.1.1. Chẩn đoán đột quỵ não:
– Mất chức năng não một cách đột ngột
– Tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24h
– Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố
– không có liên quan tới chấn thương.
7.1.2. Chẩn đoán thể đột quỵ:
– Căn cứ vào Điểm lâm sàng chảy máu (Clinical Hemorrhage Score = CHS) sau:
| STT | Triệu chứng | Điểm | Chẩn đoán |
| 1 | Bị đột ngột và nặng tối đa ngay từ đầu | 1 |
* CHS từ 3 điểm trở lên = đột quỵ chảy máu.
* CHS dưới 3 điểm = đột quỵ thiếu máu. |
| 2 | Đau đầu | 1 | |
| 3 | Buồn nôn và/ họăc nôn | 1 | |
| 4 | Huyết áp tâm thu khi khởi phát cao từ 200 mmHg trở lên | 1 | |
| 5 | Hội chứng màng não (+) | 1 | |
| 6 | Rối loạn ý thức | 1 | |
| 7 | Rối loạn cơ vòng | 1 | |
| 8 | Co giật hoặc kích thích vật vã | 1 | |
| 9 | Quay mắt – quay đầu về một bên | 1 | |
| 10 | Co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não | 1 | |
| Cộng | 10 |
*Theo Nguyễn Văn Chương và CS (2006).
– Chẩn đoán phân biệt chẩy máu não và nhồi máu não bằng Thang điểm Siriraij (Siriraij Score Scale gọi tắt là thang điểm SSS).
+ Công thức như sau:
Cách tính điểm:
* Đau đầu: nếu có tính 01 điểm; không có: 0 điểm
* ý thức: bình thường tính 0 điểm; tiền hôn mê 01 điểm; hôn mê 02 điểm
* Các biểu hiện vữa xơ là: tiểu đường, khập khiễng cách hồi, thành động mạch cứng…, có biểu hiện vữa xơ tính 01 điểm; không có: 0 điểm.
* Buồn nôn/ nôn: không có tính 0 điểm, có tính 01 điểm.
+ Đánh giá kết quả:
SSS < -1: chẩn đoán là nhồi máu não
SSS > +1: chẩn đoán là chảy máu não
-1 < SSS < +1: SSS trong khoảng từ -1 đến +1,chẩn đoán k chắc chắn.
7.1.3. Chẩn đoán cận lâm sàng:
– Căn cứ : Lâm sàng + hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não.
Lâm sàng + dịch não tủy.
Lâm sàng đơn thuần.
8. Cấp cứu và điều trị chung đột quỵ não.
Đột qụy não là một tình trạng cấp cứu cần được điều trị sớm, trước hết là bất động bệnh nhân, trường hợp cần vận chuyển phải hết sức nhẹ nhàng.
8.1. Nguyên tắc điều trị:
– Duy trì chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý.
– Chống phù não.
– Điều trị theo thể đột quỵ .
– Điều trị triệu chứng, biến chứng và yếu tố nguy cơ.
– Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng.
– Các phương pháp điều trị khác.
8.2. Điều trị cụ thể:
8.2.1. Duy trì chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý:
Việc đầu tiên là phải tiến hành cấp cứu theo quy tắc A,B,C cụ thể:
A- Giữ thông đường thở (Airway): lau đờm dãi tháo răng giả…
B- Bảo đảm khả năng thở (Breathing) cho bệnh nhân cả về tần số và biên độ, làm thông đường thở, nếu cần phải thực hiện hô hấp hỗ trợ, thở oxy.
C- Bảo đảm tuần hoàn (Circulation):
+ Điều chỉnh nhịp tim khi cần thiết.
+ Nếu huyết áp thấp cần nâmg huyết áp, trợ tim mạch.
+ Nếu huyết áp cao cần thận trọng khi dùng thuốc hạ huyết áp, theo khuyến cáo của OMS chỉ nên dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu đến 200 mmHg, huyết áp tâm trương từ 120mmHg trở lên. Không hạ huyết áp xuống một cách đột ngột, dùng thuốc từ nhẹ như diazepam, lasix sau mới đến các thuốc hạ áp khác. Đa số các tác giả ở trong nước khuyên nếu huyết áp tăng trên 180/120mmHg mới cần dùng thuốc hạ áp, cần hạ huyết áp xuống từ từ, với người có tiền sử tăng huyết áp, nên duy trì huyết áp vào khoảng 170/100mmHg, với ngời không có tiền sử tăng huyết áp có thể hạ xuống mức 160/95mmHg.
– Điều chỉnh các hằng số sinh lý: duy trì phân áp oxy máu, giữ thăng bằng nước – điện giải…
8.2.2. Chống phù não:
– Nằm đầu cao, tăng thông khí.
– Truyền dich: theo khuyến cáo của OMS, không nên truyền Glucose ưu trương trong huyết khối vì nó có thể làm cho huyết khối tiến triển nặng dần lên. Có thể truyền Mannitol cả cho bệnh nhân chảy máu não và nhồi máu não nhưng phải thận trọng, cần theo dõi áp lực thẩm thấu của huyết thanh, có thể dùng liều 1g/kg cân nặng trong 30 phút đầu, sau đó có thể dùng thêm lần thứ hai trong ngày (trong trường hợp cần thiết) với liều 0,5g/kg mỗi 6 giờ.
– Dùng các thuốc khác: corticoid không cho thấy rõ tác dụng chống phù não nên ít được sử dụng. Dung dịch Glyxerin uống và tăng thông khí làm giảm phân áp CO2 trong máu đến 25 – 35mmHg, có tác dụng làm giảm bớt phù nề não. Magiêsulphat ít được dùng hiện nay.
8.2.3. Điều trị theo thể đột quỵ :
1.2.3.1. Đột quỵ chảy máu:
– Dùng thuốc cầm máu trong chảy máu dưới màng nhện là cần thiết, dùng các loại thuốc tác dụng nhanh như: hemocaprol, transamin, cần dùng sớm trong 2- 3 ngày đầu của bệnh. Chảy máu trong não cũng cần có chỉ định dùng thuốc cầm máu như trên.
– Dùng thuốc chống thiếu máu não thứ phát (Nimotop).
8.2.3.2. Đột qụy thiếu máu:
Dùng các thuốc phục hồi, cải thiện dòng máu:
-Dùng thuốc tiêu huyết khối (thrombolytic): urokinase, streptokinase và recombinant – Tissue Plasminogen Activator (r-TPA) đã được bước đầu áp dụng trong lâm sàng để làm tiêu cục tắc và cục huyết khối. Tuy nhiên cần lưu ý tới nhiều các chỉ định chặt chẽ (vì tỷ lệ biến chứng chảy máu rất cao) và chỉ dùng cho những bệnh nhân còn ở trong thời gian cửa sổ điều trị (treatment time window tức trong vòng 3 giờ đầu sau khởi phát). Thuốc có thể dùng theo đường toàn thân hoặc dùng chọn lọc qua đường động mạch.
– Dùng thuốc chống đông: việc sử dụng thuốc chống đông trong tắc động mạch não đã được thống nhất, trong những ngày đầu dùng heparin tiêm tĩnh mạch, liều trung bình 2500 UI, 6 giờ dùng một lần, cần theo dõi thời gian Howell hoặc thời gian Quick để điều chỉnh liều lượng, dùng 7 – 10 ngày. Sau đó chuyển sang dùng aspirin hoặc các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác. Việc dùng heparin trong huyết khối động mạch não còn chưa thống nhất ý kiến. Ngoài ra có thể dùng các thuốc khác như warfarin, coumadin….
– Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu: Không dùng cho bệnh nhân đột qụy chảy máu trong giai đoạn đầu. Đối với bệnh nhân đột qụy thiếu máu cũng cần lưu ý tới mức độ tổn thương của tổ chức não, nhất là đối với những trường hợp có ổ nhồi máu lớn. Nói chung cần cẩn thận khi dùng cho bệnh nhân đột qụy nhồi máu trong giai đoạn cấp tính. Nếu chỉ định được thì thường dùng các thuốc sau:
+ Aspirin 100-200 mg/ ngày (về liều lượng có nhiều quan điểm khác nhau).
+ Ticlopidin 200 mg/ ngày.
+ Clopidogrel (Plavic ) 75mg /ngày
+ Có thể kết hợp aspirin (100 mg) và dipyridamol (200mg).
– Dùng thuốc bảo vệ não, tăng cường tuần hoàn não và tăng cường dinh
dưỡng não: chủ yếu trong nhồi máu não, còn trong chảy máu não dùng trong giai đoạn sau khi bệnh đã ổn định. Các biệt dược loại này có nhiều như pervincamin, cavinton, stugerol, nootropyl, lucidril, cerebrolysin, citicolin…Việc sử dụng tùy theo kinh nghiệm của từng bác sĩ, nói chung có thể dùng kết hợp các thuốc ở những nhóm khác nhau để phối hợp và làm tăng tác dụng điều trị.
8.2.4. Điều trị triệu chứng, biến chứng và yếu tố nguy cơ:
– Điều trị triệu chứng: chống co giật, hạ sốt, an tĩnh, chống đau đầu….khi có chỉ định.
– Điều trị biến chứng: bội nhiễm cần cho kháng sinh.
– Điều trị các yếu tố ngy cơ: tùy từng bệnh nhân cụ thể mà có chỉ định điều chỉnh.
8.2.5. Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng: đây là việc làm quan trọng, là cơ sở và điều kiện cho việc chữa khỏi bệnh.
– Phải đảm bảo cho bệnh nhân ăn uống đủ dinh dưỡng, đủ năng lượng.
– Chống loét: cho nằm đệm nước, trở mình 02 giờ một lần, xoa bóp toàn thân tăng lưu thông máu.
– Chống bội nhiễm: vỗ rung cho bệnh nhân để đề phòng viêm phổi ứ đọng, các bệnh nhân có sonde tiểu cần chăm sóc cho sạch sẽ đề phòng viêm đường tiết niệu.
– Điều trị phục hồi chức năng: cần điều trị càng sớm càng tốt. Các biện pháp có thể vận dụng là tập vận động, lý liệu, xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt… vận động thụ động hoặc chủ động tùy từng bệnh nhân, để giảm bớt những di chứng và biến chứng. Tập phục hồi ngôn ngữ: tập cho bệnh nhân nói từng từ, từng câu hay những ký hiệu đối với bệnh nhân rối loạn ngôn ngữ.
8.2.6. Các phương pháp điều trị khác: điều trị phẫu thuật trong đột qụy não thường nhằm các mục đích sau: lấy ổ máu tụ, kẹp dị dạng mạch máu não, phình mạch não, phẫu thuật lấy bỏ cục tắc và bóc mảng xơ vữa, phẫu thuật nối thông tuần hoàn phía trên vị trí động mạch bị tắc nghẽn, stenting.
– Hiện nay người ta đang nghiên cứu cấy tế bào mầm (stem cells) vào những vùng tổ chức não bị tổn thương nhằm khôi phục tổ chức chức năng bị thương tổn do tuần hoàn.
- Dự phòng tai biến mạch máu não.
Chiến lược điều trị dự phòng tai biến mạch máu não bao gồm: phòng bệnh cấp I và phòng bệnh cấp II.
- Phòng bệnh cấp I: chủ yếu là giáo dục, chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng, phòng bệnh đại trà, trong đó có trọng điểm là dự phòng và điều trị các yếu tố nguy cơ cao như: cao huyết áp, vữa xơ động mạch, bệnh tim và thiếu máu não cục bộ tạm thời.
- Phòng bệnh cấp II: gồm điều trị dự phòng tái phát, nhất là huyết khối động mạch não. Cụ thể là tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống, dùng thuốc ức chế sự kết dính tiểu cầu như aspirin liều thấp, dipyridamol, clopidogrel.
Điều trị phẫu thuật lấy cục nghẽn, bóc mảng xơ vữa trong lòng động mạch, nhất là ở những trường hợp hẹp tắc động mạch tước não, điều trị dị dạng mạch não…
Để lại một phản hồi