Vàng da là một biểu hiện lâm sàng của tình trạng tăng nhiều bilirubin ở máu và là triệu chứng đặc hiệu chỉ điểm cho một bệnh lý ở hệ thống gan mật. Chẩn đoán vàng da thường dễ nhưng phải chẩn đoán được nguyên nhân lại khó.
I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU, SINH LÝ
1. Sự sản xuất và chuyển biến sắc tố mật.
– Sắc tố mật được cấu tạo từ huyết cầu tố của máu.
– Huyết cầu tố giải phóng từ các hồng cầu bị hỏng được tích trữ ở lách dưới dạng bilirubin gián tiếp (còn gọi là bilirubin tự do).
– Chất bilirubin này theo hệ thống cửa về gan và được gan chế biến thành bilirubin trực tiếp ( còn gọi là bilirubin kết hợp),
– Bilirubin kết hợp một phần ở lại máu, một phần được thải tiết theo hệ thống dẫn mật vào ống tiêu hoá. Trong quá trình ở ruột non, sắc tố mật được biến sang dạng urobilinogen.
– Urobilinogen sẽ đi theo hai đường:
· Một phần đi theo ống tiêu hoá xuống đại tràng và thải tiết ra ngoài dưới dạng stecobilinogen ở phân (tạo màu vàng của phân).
· Một phần theo hệ thống tĩnh mạch cửa trở về gan để tái sản xuất ra bilirubin, số ít còn lại ở máu sẽ theo đại tuần hoàn đến thận để được thải ra ngoài theo nước tiểu dưới dạng urobilinogen và nếu nhiều sẽ oxy hoá thành urobilin (tạo màu vàng của nước tiểu).
– Sự chuyển biến của sắc tố mật nói trên cho ta thấy ngay rằng bình thường:
· Ở nước tiểu: không có sắc tố mật, không có muối mật, chỉ có ít urobilinogen.
· Ở phân: bao giờ cũng có Stecobilinogen (được oxy hoá thành stecobilin)
 |
| Chuyển hóa Bilirubin |
2. Sinh lý bệnh, phân loại vàng da và nguyên nhân.
Hiện tượng tăng bilirubin ở máu, gây ra triệu chứng vàng da, có thể do:
2.1. Sản xuất quá nhiều sắc tố mật.
– Hồng cầu bị vỡ nhiều, giải phóng huyết cầu tố, tiền thân của sắc tố mật: đấy là vàng da tan máu (còn gọi là vàng da trước gan). Nguyên nhân có thể là:
· Bẩm sinh: bệnh Minkowski Chauffard.
· Mắc phải: do sốt rét, nhiễm khuẩn, nhiễm độc (SH2 và chì), có khi có huyết cầu tố lạ trong máu.
2.2. Tổn thương tế bào gan:
Nguyên nhân có thể là:
· Nhiễm virut: viêm gan do virut.
· Nhiễm vi khuẩn,nhất là xoắn khuẩn.
· Nhiểm khuẩn máu.
· Nhiễm độc: photpho, thuỷ ngân, plegomazin, atophan, DDS.
2.3. Cản trở cơ giới trên hệ thống dẫn mật
Làm cho mật không xuống được ống tiêu hoá ứ lại trong gan và thấm vào máu làm tăng bilirubin máu, gây vàng da: đấy là vàng da tắc mật (còn gọi là vàng da sau gan).
Nguyên nhân có thể là:
· Sỏi: thông thưởng nhất.
· Ung thư: ung thư ống mật chủ, ung thư ống Vater, ung thư đầu tuỵ.
· Hạch ở ngoài đè vào ống mật chủ:
 |
| Nguyên nhân vàng da |
III. CÁCH KHÁM LÂM SÀNG MỘT NGƯỜI BỆNH VÀNG DA.
Trước một người bệnh vàng da, chúng ta cần phải tiến hành việc khám bệnh theo một trình tự nhất định:
1. Tính chất của vàng da.
1.1. Mức độ vàng da.
– Mức độ vàng da không có gái trị phân biệt vàng da do tổn thương gan hay do cản trở cơ giới hệ thống dẫn mật.
– Tuy vậy mức vàng da có thể giúp phân biệt hai loại trên với vàng da tan máu: trong bệnh tan máu, vàng da thường rất kín đáo, người bệnh xanh xao nhiều hơn là vàng.
1.2. Màu sắc vàng da:
– Vàng rực, vàng đỏ trong viêm gan do xoắn khuẩn.
– Vàng nhạt kết hợp với xanh xao trong vàng da tan máu.
1.3. Diễn biến của vàng da.
– Nếu đã tái phát nhiều lần trong tiền sử, thường dễ làm nghĩ đến làm nghĩ đến hoàng đãn tắc mật do sỏi.
– Nhưng nếu người bệnh mới bị lần này là lần đầu tiên thì cần theo dõi diễn biến:
· Trong vàng da do tổn thương gan: vàng da xuất hiện, tăng lên dần dần trong một hai tuần, rồi bớt dần để khỏi hẳn trong một tháng, nếu không có biến chứng gì xảy ra trong quá trình diễn biến bệnh. Và tất nhiên không tái phát sau này.
· Nếu vàng da tắc mật: diễn biến có khác nhau tuỳ theo nguyên nhân gây tắc. Nếu tắc mật do sỏi, vàng da tăng lên rồi bớt dần, có thể khỏi hẳn để rồi tái phát lại sau này khi viên sỏi khác đi xuống gây tắc mật lại. Trái lại nếu tắc mật do u, vàng da cứ tăng lên mãi, không bao giờ bớt.
· Trong vàng da tan máu người bệnh thường có những đợt vàng nhợt kết hợp với xanh xao song song với những đợt tan máu.
2. Biểu hiện toàn thân kèm theo.
Hai yếu tố chính cần để ý hỏi hoặc tìm:
2.1. Sốt:
– Thường không có trong:
· Tắc mật do u.
· Tổn thương gan do nhiễm độc.
– Bao giờ cũng có với tính chất khác nhau trong:
· Viêm gan do virút: có thể chỉ sốt ít: (3705 – 380C), thậm chí có khi không sốt, người bệnh chỉ mệt mỏi, biếng ăn rồi vàng da. Sốt có nhiệt độ thường không giao động theo hình tháp. Trong công thức máu số lượng bạch cầu và đa nhân trung tính không tăng.
· Viêm gan do xoắn khuẩn: bao giờ cũng sốt và sốt rất cao (390 – 400C) kèm theo mê sảng. Đường nhiệt độ cũng thường theo hình cao nguyên và trong công thức máu số lượng bạch cầu và đa nhân trung tính rất tăng.
· Vàng da tắc mật do sỏi: phần nhiều đều kèm theo sốt. Đường biểu diễn nhiệt độ dao động theo hình tháp, mỗi ngày có thể vài ba cơn, sốt rét run. Số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính cũng tăng nhiều.
· Vàng da tan máu: có thể kèm theo sốt ít hoặc nhiều do những cơn tan máu. Bạch cầu bình thường, nhưng hồng cầu giảm nhiều.
2.2. Đau hạ sườn phải
– Trong tắc mật do sỏi, thường có một trình tự nhất định: cơn đau quặn gan (đau hạ sườn phải dữ dội, xuyên qua vai hoặc lên sau lưng, có thể kéo dài vài giờ, tái phát nhiều lần trong ngày hoặc trong tiền sử đã có nhiều lần bị đau) sau đó sốt rét run, rồi 1, 2 ngày sau xuất hiện vàng da.
– Trái lại trong viêm gan, thường khởi phát bằng sốt sau đó vài ba ngày hoặc một tuần mới xuất hiện vàng da. Thường không kèm theo cơn đau quặn gan, người bệnh chỉ thấy ở hạ sườn phải nhiều hay ít, có khi ngay từ lúc xuất hiện sốt nhưng cũng có khi sau ngày xuất hiện vàng da.
2.3. Ngứa
– Ngứa khá nhiều, người bệnh phải gãi luôn, có khi suốt đêm làm người bệnh mất ngủ, và thường để lại những vết gãi trên da. Gãi không đỡ ngứa mà chỉ đỡ khi dung thuốc chống dị ứng. Ngứa là một triệu chứng thường có trong tắc mật, nhất là mật tắc lâu ngày.
2.4. Phân bạc màu trắng như cứt cò:
– Đây cũng là một triệu chứng đặc hiệu của tắc mật nhưng cần nhớ là: Nó chỉ có trong tắc mật hoàn toàn. Nếu tắc mật không hoàn toàn, phân vẫn có thể vàng
– Nó chỉ có giá trị đặc hiệu cho tắc mật nếu kéo dài hoặc tái phát nhiều lầ vì trong viêm gan giai đoạn đầu, phân người bệnh có thể bạc màu nhưng chỉ vài ngày là vàng trở lại.
2.5. Chảy máu dưới da và niêm mạc
– Là những triệu chứng thường có trong viêm gan nặng, nhất là viêm gan do xoắn khuẩn.
3. Triệu chứng thực thể kèm theo.
Hai yếu tố cần đặc biệt chú ý đến là gan và túi mật:
3.1. Gan to
– Gan to trong tặc mật: thường to quá bờ sườn 4-5m, có khi nhiều hơn nữa, bờ tròn, mật độ mềm, ấn hơi tức
– Gan to trong viêm gan hoặc tan máu: thường không sờ thấy hay chỉ mấp mé ra khỏi bờ sườn một ít, mật độ lúc đầu mềm, sau trở nên hơi chắc, bờ thường sắc cạnh.
3.2. Túi mật to
– Là một triệu chứng đặc hiệu của tắc mật, nhất là tắc mật do u.
– Túi mật to xuất hiện rất sớm trong các ung thư đầu tuỵ hoặc ung thư ống mật chính, có khi có trước cả vàng da.
– Theo Courvoisier Terria, túi mật to chỉ trong tắc mật do u, trái lại túi mật không sờ thấy hoặc teo lại trong tắc mật do sỏi; nhưng trên thực tế nhất là ở nước ta, định luật đó thường không đúng; vẫn gặp những trường hợp tắc mật do sỏi mà có túi mật to, nhất là ở những người bệnh mới bị tắc mật 1-2 lần đầu.
– Trong viêm gan và tan máu, túi mật đều không to.
3.3. Lách to
ở người bệnh vàng da, sự có mặt của lách to đề ra một số vấn đề:
– Vàng da tan máu: lách hơi to,mấp mé bờ sườn.
– Sốt rét
– Bệnh Hanot còn gọi là bệnh xơ gan ứ mật tiền phát.
3.4. Thông tá tràng:
– Nếu có 3 loại mật A, B, C ta loại trừ tắc mật
4. Các phương pháp cận lâm sàng
– Bilirubin máu trực tiếp và gián tiếp.
– Huyết và tuỷ đồ.
– Sức bền hồng cầu.
– Nghiệm pháp Coombs trực và gián tiếp.
4.1. Xét nghiệm sinh hoá học:
4.2. Soi ổ bụng:
4.3. Xét nghiệm giải phẫu bệnh học
4.4. Phương pháp Xquang
4.5. Các phương pháp khác
– Điều trị thử bằng
– Phẫu thuật thăm dò,
– Đo áp lực hệ thống dẫn mật và chụp hệ thống dẫn
Để lại một phản hồi