BỆNH TIM MẠCH VÀ THAI NGHÉN

KHÁI NIỆM:

Bệnh tim ở phụ nữ mang thai gây ra nhiều nguy cơ cho mẹ và con trong khi mang thai, sau khi đẻ và đặc biệt trong chuyển dạ. Tần suất mắc bệnh ở Việt nam khoảng 1-2% phụ nữ mang thai. Theo dõi, tiên lượng, xử trí bệnh đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa sản và tim mạch.

Ảnh hưởng của bệnh tim mạch và thai nghén:

Đối với thai: 

Dọa sẩy thai, sẩy thai, dọa đẻ non, đẻ non.

Thai chậm phát triển trong tử cung. Thai dị dạng.

Thai chết lưu trong tử cung, thai chết trong chuyển dạ.

Đối với thai phụ 

Suy tim cấp, phù phổi cấp.

Rối loạn nhịp tim.

Tắc mạch phổi. Viêm tắc tĩnh mạch sau đẻ. 

LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN:

Triệu chứng lâm sàng:

Khó thở: thường gặp từ quý II thai kỳ, có giá trị tiên lượng bệnh, tăng dần theo tuổi thai. Khó thở gắng sức hay thường xuyên cả khi nằm nghỉ. 

Hồi hộp, đánh trống ngực, đau thắt ngực, choáng ngất.

Ho ra máu: khi tăng áp động mạch phổi nặng, phù phổi cấp.

Đái ít, nước tiểu sẫm màu.

Phù: khu trú ở chân, mềm, ấn lõm, không thay đổi theo thời gian.

Tím môi và đầu chi, tiến triển lâu có ngón tay dùi trống, móng tay khum.

Gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Gan to khó phát hiện do tử cung chiếm chỗ trong ổ bụng.

Nghe tim: rung tâm trương, thổi tâm thu, T1 đanh, T2 tách đôi, rối loạn nhịp: nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn…

Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, rales ngáy, rales rít, rales ẩm… 

Cận lâm sàng:

Xquang: bóng tim to, bè ngang, rốn phổi đậm

Siêu âm tim: thăm dò có giá trị cho phép đánh giá tổn thương van, tổn thương bất thường bẩm sinh, chức năng các tâm thất, áp lực động mạch phổi.

Điện tâm đồ: phát hiện các rối loạn nhịp, suy vành.

Xét nghiệm đông máu: theo dõi điều trị chống đông.

Phân độ suy tim theo chức năng (NYHA- Hội tim mạch New York):

Độ 1: chưa bị hạn chế hoạt động thể lực

Độ 2: khó thở khi gắng sức, giảm nhẹ hoạt động thể lực.

Độ 3: khó thở khi gắng sức nhẹ, hoạt động thể lực giảm.

Độ 4: khó thở cả khi nghỉ ngơi, hoạt động thể lực giảm nhiều.

Chẩn đoán phân biệt:

Thiếu máu nặng: khó thở, nhịp tim nhanh, thổi tâm thu, da niêm mạc nhợt, xét nghiệm máu, điện tâm đồ giúp chẩn đoán phân biệt.

Rối loạn nước – điện giải:  khi mang thai có phù do giữ nước và muối.     

Thai phụ có bệnh tim, tình trạng này càng trầm trọng dễ gây biến chứng suy tim, phù phổi cấp.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung:

Phối hợp điều trị nội khoa, tim mạch can thiệp và sản khoa. Theo dõi, dự ph ng các tai biến, xử trí sản khoa tùy thuộc vào mức độ bệnh, có cân nhắc đến nguyện vọng sinh con của thai phụ.

Điều trị cụ thể:

Quản lý thai nghén:

Quản lý thai nghén chặt chẽ. Tránh hoạt động thể lực, nằm nghiêng trái, thay đổi tư thế thường xuyên. Hạn chế tăng cân, chế độ ăn tránh muối, đường; ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, chống thiếu máu.

Điều trị nội khoa:

Trợ tim, lợi tiểu, chống huyết khối, dự phòng nhiễm khuẩn tùy thuộc giai đoạn mang thai, thể bệnh tim mạch và mức độ bệnh.

Can thiệp tim mạch: thực hiện trong quý 2 của thai kỳ phụ thuộc vào thể, mức độ bệnh lý tim mạch. Nong van, nong vành qua da, đặt dù bít lỗ thông liên thất, liên nhĩ.

Xử trí sản khoa:

Trong khi có thai, chưa có suy tim: 

Thai phụ sinh lần đầu:  theo dõi quản lý thai nghén chặt chẽ, nhập viện sớm trước khi đẻ 2 tuần.

Thai phụ sinh lần 2 trở lên: nên đình chỉ thai nghén nếu thai nhỏ, dưới 3 tháng. Nếu thai đã lớn, cần theo dõi chặt chẽ tim mạch – sản khoa, giữ thai đến khi đủ tháng, chờ chuyển dạ đẻ hỗ trợ thủ thuật hoặc mổ lấy thai nếu có chỉ định.

Trong khi có thai đã có suy tim:

Thai phụ sinh lần đầu:

Suy tim độ 1-2: thai nhỏ dưới 20 tuần nên đình chỉ thai nghén. 

Nếu thai trên 20 tuần:  theo dõi, điều trị, dự phòng biến chứng. Nếu không đáp ứng điều trị cần đình chỉ thai nghén bất kể tuổi thai nào.

Suy tim độ 3- 4: đình chỉ thai nghén bất kể tuổi thai, điều trị nội khoa trước, trong và sau khi đình chỉ.

Thai phụ sinh lần 2 trở lên: nên đình chỉ thai nghén. Nếu thai gần đủ tháng nên điều trị tích cực đến đủ tháng rồi mổ lấy thai chủ động.

Lựa chọn phương pháp đình chỉ thai nghén:

Hút thai bằng bơm chân không thông thường nếu thai nhỏ, dưới 12 tuần gây chuyển dạ hoặc phẫu thuật cắt tử cung cả khối nếu thai 12-20 tuần.

Gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai thắt hai v i tử cung nếu thai trên 20 tuần. 

Cần giảm đau tốt.

Đảm bảo vô khuẩn, kháng sinh dự phòng trước và sau phẫu thuật – thủ thuật để hạn chế nhiễm khuẩn.

Chủ động ngăn ngừa tắc mạch do huyết khối sau phẫu thuật – thủ thuật bằng thuốc chống đông máu.

Khi chuyển dạ:

Hỗ trợ đẻ đường dưới có can thiệp thủ thuật cần phối hợp bác sỹ sản khoa, tim mạch, sơ sinh và gây mê hồi sức để cuộc đẻ diễn ra an toàn.

Tiếp tục dùng thuốc trợ tim, chống đông, phát hiện sớm các biến chứng suy tim cấp, phù phổi cấp. Thở oxy, an thần, hạn chế truyền dich, nếu cần dùng.

oxytocin pha đậm đặc để tránh quá tải tuần hoàn.

Khi sổ thai: hỗ trợ sổ thai bằng Forceps để tránh gắng sức cho sản phụ

Trong thời kỳ sổ rau: hạ thấp chân, chèn tĩnh mạch chủ dưới tránh máu về tim đột ngột gây suy tim cấp. Kiểm tra kỹ bánh rau tránh sót rau.

Mổ lấy thai nếu có chỉ định, nếu có chỉ định cố định nên mổ lấy thai chủ động. dừng thuốc chống đông 1 tuần trước khi phẫu thuật.

Thời kỳ hậu sản:

Điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn, ít nhất 1 tuần. Nên sử dụng kháng sinh phối hợp chống vi khuẩn Gr âm và kỵ khí.

Dự phòng huyết khối: vận động sớm, thuốc chống đông (Heparine, Dicoumaron).

Có thể cho con bú nếu chưa suy tim hoặc suy tim độ 1. Nếu không cho con bú nên cắt sữa bằng Bromocriptine, không sử dụng thuốc có estrogene.

BIẾN CHỨNG

Phù phổi cấp:

Do tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải cấp. 

Triệu chứng: khó thở đột ngột, tức ngực, và mồ hôi, chân tay lạnh, tím môi đầu chi, huyết áp tụt, kẹt.  Nhịp tim nhanh, có thể phát hiện tiếng bệnh lý (rung tâm trương, ngựa phi). Rales ẩm nhỏ hạt ở đáy phổi, càng ngày càng dâng cao. Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao, Xquang phổi mờ.

Xử trí: hồi sức, thở oxy liều cao 8-12 l/phút, lợi tiểu, trợ tim, Hạ huyết áp nếu có tăng HA. Có thể hỗ trợ đặt nội khí quản, thở máy.

Xử trí sản khoa: mổ lấy thai cấp cứu.

Loạn nhịp tim:

Loạn nhịp nhanh: thường gặp nhịp nhanh xoang >100 l/phút. Có thể gặp cơn loạn nhịp nhanh kịch phát trên thất. 

Loạn nhịp chậm: nhịp tim < 60 l/phút. Hội chứng Adam Stock, nhịp tim < 40l/phút, người bệnh choáng ngất do thiếu máu não.

Loạn nhịp không đều: ngoại tâm thu trên thất, ngoại tâm thu nhịp đôi, nhịp ngoại tâm thu > 5% là nguy cơ cao.

Loạn nhịp hoàn toàn: thường gặp trên các người bệnh mắc bệnh van tim lâu ngày, tổn thương nặng, thiếu máu cơ tim, viêm cơ tim. Tiên lượng nặng.

Xử trí: dùng thuốc hợp lý và đình chỉ thai nghén ở thời điểm thích hợp, ưu tiên bảo vệ sức khỏe và tính mạng của thai phụ.

Tắc mạch do huyết khối:

Hay gặp trong thời kỳ hậu sản (75%), viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, ngoài ra có thể ở não, mạch vành, mạch phổi, mạc treo ruột.

Người bệnh có biểu hiện sốt, sưng nóng đỏ đau vùng bắp chân dọc theo đường đi tĩnh mạch, phù tím chi dưới. Xét nghiệm huyết học có bạch cầu tăng cao, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch, giảm lưu lượng máu. Nếu cục máu đông di chuyển gây tắc mạch các nơi khác như não, mạch vành, mạch phổi. có dấu hiệu liệt khu trú, đau thắt ngực, ho ra máu, tiên lượng nặng nề.  

Điều trị bằng kháng sinh liều cao, phối hợp, kéo dài ít nhất 2 tuần phối hợp thuốc chống đông (Heparine, Dicoumaron).

PHÒNG BỆNH VÀ TƯ VẤN

Phát hiện sớm, quản lý thai nghén chặt chẽ các thai phụ có bệnh tim. Phối hợp giữa chuyên khoa tim mạch và sản khoa để theo dõi, điều trị, tiên lượng người bệnh.

Tư vấn cho thai phụ các dấu hiệu bất thường, các biến chứng nguy hiểm trong khi mang thai và khi chuyển dạ, sau đẻ.

Tư vấn tránh thai, không nên dùng thuốc tránh thai có estrogen. 

Nên đình sản nếu đã có con và bệnh tim không cải thiện bằng điều trị nội khoa