Gây mê nội khí quản phẫu thuật gãy xương hàm dưới

Gây mê nội khí quản là một trong những biện pháp gây mê được dùng trong phẫu thuật chấn thương xương hàm mặt. Việc đặt ống nội khí quản với mục đích là kiểm soát hô hấp của người bệnh trong và sau phẫu thuật. Khi đặt nội khí quản trong phẫu thuật gãy xương hàm dưới có thể gây ra một số tai biến cần chú ý.

Hàm dưới tạo thành một vòng nối với khớp thái dương hàm và nền sọ, vòng nối này thường khó bị phá vỡ tại một vị trí duy nhất nên thường tổn thương tại nhiều vị trí. Thông thường gãy xương hàm dưới thường ít ảnh hưởng tới đường thở, trừ khi có di gãy có di lệch nhiều hoặc gãy phần lớn 2 bên.

Khi gãy xương hàm dưới do chấn thương để điều trị cần tiến hành phẫu thuật có gây mê, việc lựa chọn phương án gây mê tùy thuộc vào sự đánh giá vị trí tổn thương, mức độ chảy máu, sự phù nề tắc nghẽn đường thở, khả năng há miệng…

Gây mê nội khí quản là một trong những phương pháp được sử dụng để gây mê có đặt ống nội khí quản nhằm kiểm soát hô hấp của bệnh nhân trong và sau khi phẫu thuật.

• Người thực hiện: Nhân viên y tế chuyên khoa gây mê hồi sức.
• Phương tiện gây mê:
• Hệ thống máy gây mê kèm theo máy thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi các chức năng sống (bao gồm điện tim, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ), máy phá rung tim, máy hút đờm rãi…
• Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các kích cỡ, ống hút, mặt nạ, bóp bóng, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
• Thuốc gồm: Lidocain 10% dạng xịt, salbutamol dạng xịt, các loại thuốc được dùng để gây mê và các thuốc kèm theo như giảm đau, giãn cơ…
• Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản, ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản khi không đặt được nội khí quản, kìm mở miệng…
• Người bệnh: Được thăm khám trước khi gây mê để phòng ngừa nguy cơ biến chứng, đánh giá những nguy cơ đặt ống nội khí quản khó, bệnh nhân được giải thích các nguy cơ khi phẫu thuật. Trường hợp bệnh nhân hồi hộp lo lắng không ngủ được có thể dùng an thần vào buổi tối trước ngày phẫu thuật.

• Tư thế người bệnh nằm ngửa, thở oxy 100% 3-6 l/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút, lắp máy theo dõi, thiết lập đường truyền và tiền mê nếu cần.
• Khởi mê
• Sử dụng các loại thuốc mê đường tĩnh mạch (propofol, etomidate, thiopental, ketamin…) hay thuốc mê đường hô hấp thể lỏng bốc hơi (sevofluran, halothan, isoflurane…)
• Kết hợp với các loại thuốc giảm đau nhóm opioid: Morphin, fentanyl, sufentanyl,…
• Thuốc giãn cơ ngắn hoặc dài
• Đặt nội khí quản khi người bệnh ngủ sâu, cơ đủ độ giãn. Có hai kỹ thuật đặt nội khí quản gồm đường miệng và đường mũi

Đặt nội khí quản đường miệng:

• Mở miệng người bệnh sau đó đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi bệnh nhân sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn để tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Với trường hợp dạ dày đầy cần tiến hành thủ thuật đặt nội khí quản nhanh, phù hợp với tình trạng.
• Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm từ 1-2 cm.
• Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
• Bơm bóng nội khí quản.
• Kiểm tra đúng vị trí của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2 trên máy theo dõi
• Cố định ống nội khí quản bằng băng dính .
• Nếu cần có thể đặt canul vào miệng để tránh bệnh nhân cắn ống.

Đặt nội khí quản đường mũi:

• Chọn bên mũi thông và nhỏ thuốc co mạch cuốn mũi.
• Chọn cỡ ống nội khí quản nhỏ hơn ở đường miệng. Luồn ống nội khí quản đã được bôi trơn qua lỗ mũi
• Mở miệng bệnh nhân sau đó đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn để tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Trong trường hợp thuận lợi: Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm được khoảng 1-2 cm.
• Trong trường hợp khó: sử dụng kìm Magill hướng đầu ống nội khí quản vào đúng lỗ thanh môn; người phụ đẩy ống nội khí quản từ ngoài vào.
• Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
• Bơm bóng nội khí quản.
• Kiểm tra đúng vị trí của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2

Cố định ống bằng băng dính.

Trường hợp đặt nội khí quản khó: Cần sử dụng dụng cụ và áp dụng quy trình đặt nội khí quản khó.

• Duy trì mê:
• Người bệnh được duy trì mê bằng thuốc mê đường tĩnh mạch hay thuốc mê đường hô hấp, kèm thuốc giảm đau và giãn cơ nếu cần thiết.
• Kiểm soát đường thở, thông khí bằng máy.
• Theo dõi sau khi đặt nội khí quản
• Theo dõi bệnh nhân đã đủ độ mê sâu, độ giảm đau, độ dãn cơ chưa
• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn như mạch, nhiệt độ, huyết áp…
• Đề phòng ống nội khí quản đặt sai vị trí, gập, tắc.
• Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản
• Sau khi hoàn thành phẫu thuật người bệnh tỉnh, làm theo lệnh. .
• Tự thở, tần số thở trong giới hạn bình thường.
• Mạch, huyết áp ổn định.
• Thân nhiệt > 35 độ C.
• Không có những biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

• Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở
• Rối loạn huyết động: Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim.
• Tai biến do đặt nội khí quản:
• Không đặt được ống nội khí quản, cần đặt theo quy trình đặt nội khí quản khó hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.
• Đặt nhầm vào dạ dày
• Co thắt thanh quản, khí quản và phế quản
• Chấn thương khi đặt ống như: Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở…
• Các biến chứng về hô hấp: Ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một phổi, ông nội khí quản bị gập, tắc; Tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy..
• Biến chứng sau rút ống nội khí quản: Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản, đau họng khàn tiếng, co thắt thanh quản, khí quản và phế quản, viêm đường hô hấp trên…

Gây mê nội khí quản cho các trường hợp phẫu thuật cấp cứu hàm mặt thường khó khăn là những thách thức lớn đối với bác sĩ gây mê, do bị tổn thương đường thở nên khó đặt ống ống nội khí quản