CẤP CỨU TIM MẠCH: VIÊM CƠ TIM CẤP

CẤP CỨU TIM MẠCH: VIÊM CƠ TIM CẤP

KHÁI NIỆM

Viêm cơ tim là tình trạng cơ tim bị viêm do phơi nhiễm với các nguyên nhân ngoại lai như virus, vi khuẩn, kí sinh trùng, thuốc hoặc các nguyên nhân nội sinh như trong một số bệnh lý tự miễn.

THỂ LÂM SÀNG

Viêm cơ tim cấp.

Viêm cơ tim tối cấp.

Viêm cơ tim tế bào khổng lồ.

Viêm cơ tim mạn tính tiến triển. Bệnh cơ tim sau đẻ.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là khó thở, đau ngực và rối loạn nhịp tim.

Đau ngực, đau kiểu màng và khu trú nếu có kèm theo viêm màng ngoài tim.

Nhịp nhanh dai dẳng ngay cả khi đã cắt sốt.

Rối loạn nhịp tim chậm và block nhĩ thất mới xuất hiện có thể gặp trong cả bệnh cảnh nhiễm trùng và viêm cơ tim thông qua trung gian miễn dịch.

Tiếng T1 mờ, tiếng T3, T4 có thể gặp trong trường hợp suy tim cấp.

Tiếng cọ màng tim nếu có viêm màng ngoài tim kèm theo.

Có thể có biểu hiện của bệnh căn nguyên.

Một số tình trạng nặng cấp cứu trong viêm cơ tim:

Triệu chứng của suy tim sung huyết: mệt mỏi, khó thở, giảm khả năng gắng sức.

Bệnh nhân có thể biểu hiện sốc tim thậm chí tử vong trong một số thể viêm cơ tim nặng và lan tỏa. Một số biểu hiện gợi ý suy tim toàn bộ như: Tụt huyết áp, gan to, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng T3, phù phổi.

Có thể xuất hiện các rối loạn nhịp nguy hiểm:Ngoại tâm thu thất đa dạng, cơn nhịp nhanh thất,rung thất hoặc các rối loạn nhịp chậm nguy hiểm như block nhĩ thất cấp 3.

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG CẤP CỨU CỦA VIÊM CƠ TIM

Troponin T hoặc Troponin I, CK-MB tăng trong tổn thương cơ tim. Các dấu ấn sinh học tăng cao liên tục gợi ý cơ tim bị tổn thương kéo dài.

BNP và NT-pro BNP nên được chỉ định.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

Điện tâm đồ: Có thể gặp nhịp nhanh xoang, sóng ST-T biến đổi không đặc hiệu trừ khi có kèm theo viêm màng ngoài tim thường có những biến đổi khác đặc hiệu hơn. Có thể gặp block nhánh, block dẫn truyền nhĩ thất. Bên cạnh đó phát hiện các biên chứng rối loạn nhịp tim liên quan đến viêm cơ tim như ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất.

Siêu âm tim: Là phương pháp chẩn đoán quan trọng. Siêu âm tim giúp đánh giá kích thước và chức năng tim,vận động các thành tim, tình trạng màng ngoài tim.

Chụp MRI tim: Biểu hiện tổn thương và phù nề các tế bào cơ tim. Tăng mật độ tín hiệu cục bộ hoặc toàn bộ cơ tim giúp đánh giá tỷ’ lệ phù nề cơ tim. Tình trạng phù nề cơ tim mà không có sẹo tổn thương hoặc tình trạng hoại tử cơ tim dự báo khả năng hồi phục và tiên lượng tốt hơn.

Thông tim và chụp động mạch vành: Loại trừ hội chứng vành cấp, kèm theo kết hợp thủ thuật sinh thiết cơ tim nếu có thể.

ĐIỀU TRỊ

Hạn chế tối đa gắng sức.

Liệu pháp oxy.

Điều trị nguyên nhân viêm cơ tim cấp (Kháng sinh trong trường hợp nhiễm trùng…).

Điều trị suy tim sung huyết tiêu chuẩn với các nhóm thuốc lợi tiểu, thuốc ƯCMC/ƯCTT, ‘hạn chế muối. Chẹn beta giao cảm cần thận trọng và chỉ nên bắt đầu khi tình trạng suy tim đã ổn định. Digoxin nên hạn chế, nếu cần sử dụng nên bắt đầu với liều thấp và theo dõi chặt chẽ.

Theo dõi  và điều trị các rối loạn nhịp tim. Đối với các ‘trường hợp rối loạn nhịp thất, cơn nhịp nhanh thất có thể sử dụng các thuốc chống rối loạn nhịp tim như Amiodarone. Các rối loạn nhịp tim chậm như block nhĩ thất hoàn toàn cần được tạo nhịp tạm thời. Thông thường block nhĩ thất có thể phục hồi về nhịp xoang sau giai đoạn cấp. Trong một số trường hợp block nhĩ thất có thể trở nên vĩnh viễn và không thể hồi phục, cần chỉ định cấy máy tạo nhịp tim thay thế.

Trong trường hợp bệnh cảnh nặng nề như sốc tim, các thuốc tăng co bóp cơ tim (Dobutamine,…) cần được chỉ định sớm. Cân nhắc hỗ trợ bằng các thiết bị cơ học như IABP , ECMO …

Corticosteroide không được chỉ định thường quy và rộng rãi đối với tất cả các trường hợp viêm cơ tim. Có thể cân nhắc trong một số đối tượng chọn lọc như suy tim suy huyết nặng không đáp ứng thuốc, nhiễm độc hệ thống nặng, rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng nặng nề và tái phát nhiều lần.

Thuốc ức chế miễn dịch không giúp cải thiện tiên lượng và do đó không nên được sử dụng trong điều trị viêm cơ tim thường quy. Thuốc ức chế miễn dịch chỉ’ nên sử dụng trong trường hợp viêm cơ tim do bệnh lý tự miễn hệ thống như lupus ban đỏ., bệnh viêm cơ tim tế bào khổng lồ, bệnh sarcoidosis, viêm cơ tim do quá mẫn. Globulin miễn dịch đang được nghiên cứu nhưng cho đến nay vẫn còn thiếu các bằng chứng rõ ràng về hiệu quả.

Hình 2.13: Phác đồ xử trí viêm cơ tim cấp

KHÁI NIỆM

Viêm cơ tim là tình trạng cơ tim bị viêm do phơi nhiễm với các nguyên nhân ngoại lai như virus, vi khuẩn, kí sinh trùng, thuốc hoặc các nguyên nhân nội sinh như trong một số bệnh lý tự miễn.

THỂ LÂM SÀNG

Viêm cơ tim cấp.

Viêm cơ tim tối cấp.

Viêm cơ tim tế bào khổng lồ.

Viêm cơ tim mạn tính tiến triển. Bệnh cơ tim sau đẻ.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là khó thở, đau ngực và rối loạn nhịp tim.

Đau ngực, đau kiểu màng và khu trú nếu có kèm theo viêm màng ngoài tim.

Nhịp nhanh dai dẳng ngay cả khi đã cắt sốt.

Rối loạn nhịp tim chậm và block nhĩ thất mới xuất hiện có thể gặp trong cả bệnh cảnh nhiễm trùng và viêm cơ tim thông qua trung gian miễn dịch.

Tiếng T1 mờ, tiếng T3, T4 có thể gặp trong trường hợp suy tim cấp.

Tiếng cọ màng tim nếu có viêm màng ngoài tim kèm theo.

Có thể có biểu hiện của bệnh căn nguyên.

Một số tình trạng nặng cấp cứu trong viêm cơ tim:

Triệu chứng của suy tim sung huyết: mệt mỏi, khó thở, giảm khả năng gắng sức.

Bệnh nhân có thể biểu hiện sốc tim thậm chí tử vong trong một số thể viêm cơ tim nặng và lan tỏa. Một số biểu hiện gợi ý suy tim toàn bộ như: Tụt huyết áp, gan to, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng T3, phù phổi.

Có thể xuất hiện các rối loạn nhịp nguy hiểm:Ngoại tâm thu thất đa dạng, cơn nhịp nhanh thất,rung thất hoặc các rối loạn nhịp chậm nguy hiểm như block nhĩ thất cấp 3.

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG CẤP CỨU CỦA VIÊM CƠ TIM

Troponin T hoặc Troponin I, CK-MB tăng trong tổn thương cơ tim. Các dấu ấn sinh học tăng cao liên tục gợi ý cơ tim bị tổn thương kéo dài.

BNP và NT-pro BNP nên được chỉ định.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

Điện tâm đồ: Có thể gặp nhịp nhanh xoang, sóng ST-T biến đổi không đặc hiệu trừ khi có kèm theo viêm màng ngoài tim thường có những biến đổi khác đặc hiệu hơn. Có thể gặp block nhánh, block dẫn truyền nhĩ thất. Bên cạnh đó phát hiện các biên chứng rối loạn nhịp tim liên quan đến viêm cơ tim như ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất.

Siêu âm tim: Là phương pháp chẩn đoán quan trọng. Siêu âm tim giúp đánh giá kích thước và chức năng tim,vận động các thành tim, tình trạng màng ngoài tim.

Chụp MRI tim: Biểu hiện tổn thương và phù nề các tế bào cơ tim. Tăng mật độ tín hiệu cục bộ hoặc toàn bộ cơ tim giúp đánh giá tỷ’ lệ phù nề cơ tim. Tình trạng phù nề cơ tim mà không có sẹo tổn thương hoặc tình trạng hoại tử cơ tim dự báo khả năng hồi phục và tiên lượng tốt hơn.

Thông tim và chụp động mạch vành: Loại trừ hội chứng vành cấp, kèm theo kết hợp thủ thuật sinh thiết cơ tim nếu có thể.

ĐIỀU TRỊ

Hạn chế tối đa gắng sức.

Liệu pháp oxy.

Điều trị nguyên nhân viêm cơ tim cấp (Kháng sinh trong trường hợp nhiễm trùng…).

Điều trị suy tim sung huyết tiêu chuẩn với các nhóm thuốc lợi tiểu, thuốc ƯCMC/ƯCTT, ‘hạn chế muối. Chẹn beta giao cảm cần thận trọng và chỉ nên bắt đầu khi tình trạng suy tim đã ổn định. Digoxin nên hạn chế, nếu cần sử dụng nên bắt đầu với liều thấp và theo dõi chặt chẽ.

Theo dõi  và điều trị các rối loạn nhịp tim. Đối với các ‘trường hợp rối loạn nhịp thất, cơn nhịp nhanh thất có thể sử dụng các thuốc chống rối loạn nhịp tim như Amiodarone. Các rối loạn nhịp tim chậm như block nhĩ thất hoàn toàn cần được tạo nhịp tạm thời. Thông thường block nhĩ thất có thể phục hồi về nhịp xoang sau giai đoạn cấp. Trong một số trường hợp block nhĩ thất có thể trở nên vĩnh viễn và không thể hồi phục, cần chỉ định cấy máy tạo nhịp tim thay thế.

Trong trường hợp bệnh cảnh nặng nề như sốc tim, các thuốc tăng co bóp cơ tim (Dobutamine,…) cần được chỉ định sớm. Cân nhắc hỗ trợ bằng các thiết bị cơ học như IABP , ECMO …

Corticosteroide không được chỉ định thường quy và rộng rãi đối với tất cả các trường hợp viêm cơ tim. Có thể cân nhắc trong một số đối tượng chọn lọc như suy tim suy huyết nặng không đáp ứng thuốc, nhiễm độc hệ thống nặng, rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng nặng nề và tái phát nhiều lần.

Thuốc ức chế miễn dịch không giúp cải thiện tiên lượng và do đó không nên được sử dụng trong điều trị viêm cơ tim thường quy. Thuốc ức chế miễn dịch chỉ’ nên sử dụng trong trường hợp viêm cơ tim do bệnh lý tự miễn hệ thống như lupus ban đỏ., bệnh viêm cơ tim tế bào khổng lồ, bệnh sarcoidosis, viêm cơ tim do quá mẫn. Globulin miễn dịch đang được nghiên cứu nhưng cho đến nay vẫn còn thiếu các bằng chứng rõ ràng về hiệu quả.

Hình 2.13: Phác đồ xử trí viêm cơ tim cấp