Bệnh Parkinson là một rối loạn thần kinh, có tiến triển chậm, do thoái hoá các neron dopaminergic. Bệnh được James Parkinson mô tả lần đầu tiên năm 1817.
A. Sinh lý bệnh
- Sơ lược về giải phẫu và dược lý của bệnh Parkinson
Các triệu chứng chính của bệnh Parkinson là do những bất thường trong vòng vận động ngoại tháp. Các hạch ở đáy não là các nhân dưới vỏ bao gồm 3 thành phần: nhân đuôi, nhân cùi và nhân nhợt.
- Nhân đuôi bao gồm” phần đầu” nằm cạnh não thất bên phải “thân” nằm bên ngoài đồi thị và “đuôi” đổ vào thuỳ thái dương.
- Nhân cùi và nhân nhợt nằm giữa bao trong và bao ngoài. Nhân nhợt bao gồm đoạn trong và đoạn ngoài.
- Cũng liên quan đến vòng ngoại tháp là liềm đen. Cấu trúc này nằm ở não giữa, bao gồm một vùng giầu sắc tố gọi là “vùng đặc” và một vùng tương đối nghèo tế bào gọi là “vùng lưới”. Các nơron trong vùng đặc sản xuất ra dopamine, còn vùng lưới chủ yếu sản xuất ra GABA.
Động tác của cơ thể phụ thuộc vào một vòng vận động phức tạp liên quan đến liềm đen, các hạch đáy não, hạch dưới đồi, đồi thị và vỏ não.
Bình thường, các động tác của cơ thể phát sinh từ vùng vận động của vỏ não. Đường vận động chính là bó tháp, đi từ vùng vận động của vỏ não đến tuỷ sống. Các nơron vận động thấp truyền tín hiệu từ tuỷ sống đến các cơ, gây nên động tác.
Hệ thống tháp được điều hoà bởi vòng “ngoại tháp”, bao gồm liềm đen, thể vân, các nhân dưới đồi, đoạn ngoài và trong của nhân nhợt và đồi thị. Hệ thống ngoại tháp có thể làm tăng hoặc giảm động tác, tuỳ theo lượng dopamine được sản xuất ở liềm đen và phân bố trong thể vân.
Khi số lượng neuron sản xuất dopamine của liềm đen giảm từ 60 đến 80%, hệ thống ngoại tháp sẽ không xúc tiến quá trình hình thành các động tác và các triệu chứng của bệnh Parkinson sẽ xuất hiện bao gồm run lúc nghỉ, giảm động tác và tăng trương lực.
B. Đặc điểm giải phẫu bệnh trong bệnh Parkinson
Đặc điểm giải phẫu bệnh của các bệnh Parkinson là các thể Lewy. Thể Lewy là các chất vùi trong, đồng tâm, bắt mầu toan, có trong bào tương của các neuron ở vùng đặc của liềm đen.. Cũng có thể thấy thể Lewy trong bệnh thoái hoá khác hoặc ở một số người già không có biểu hiện parkinson. Sự có mặt của thể Lewy khi mổ tử thi ở một số người “bình thường” có thể gợi ý rằng họ đã có bệnh parkinson ở giai đoạn tiền lâm sàng và nếu họ sống lâu hơn, có thể các triệu chứng parkinson sẽ xuất hiện.
C. Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất ở người già bị Parkinson là giảm động tác – tăng trương lực hoặc run – giảm động tác – tăng trương lực. Khác với nhóm tuổi trung bình, dạng run đơn độc ít gặp ở người già.
Lúc đầu, triệu chứng thường xuất hiện ở một bên. Tuy nhiên ở người già, ngay từ khi khởi phát, các triệu chứng có thể biểu hiện một cách đầy đủ ở cả hai bên với giảm động tác, tăng trương lực, run và rối loạn thăng bằng. Các triệu chứng thường tiến triển nhanh hơn. Biểu hiện về tâm thần thường nặng và tiến triển nhanh. Lúc đầu đáp ứng tốt với điều trị dopamine, nhưng tác dụng điều trị giảm nhanh.
- Giảm động tác
Đây là rối loạn vận động hay gặp nhất ở người già bị Parkinson. Giảm động tác là mất các động tác tự động sơ cấp và giao thoa với các hoạt động tự phát. Bệnh nhân khó đứng lên khi đang ngồi ghế, khi bắt đầu bước thường khó khăn, bước chân ngắn, rối loạn các động tác vung tay giữ thăng bằng khi đi, khó giữ thăng bằng khi dừng lại.
Giảm động tác gây rối loạn dáng đi và thăng bằng do vậy người già bị Parkinson hay bị ngã hơn người trẻ.
Vẻ mặt bất động là một triệu chứng thường gặp.
Vận động của mắt vẫn tốt, nhất là nhìn xuống nhưng chớp mắt giảm.
Giảm động tác cũng làm cho chữ viết của bệnh nhân ngày càng nhỏ tới mức không đọc được. ở người già, đây có thể là một triệu chứng đầu tiên gợi ý bệnh Parkinson.
- Tăng trương lực
Tăng trương lực cơ có tính chất tạo hình (rigidité plastique) và hiện tượng răng cưa (roue dentée) là các triệu chứng điển hình của bệnh Parkinson, thường xẩy ra ở các cơ đối trọng, làm cho bệnh nhân Parkinson có một tư thế đặc biệt, đầu nghiêng, lưng gù, đầu gối hơi gập.
Bệnh nhân thường phàn nàn khó mặc quần áo, khó ăn.hoặc khó khăn khi làm các động tác như cài khuy, khâu… ở người già, cần phân biệt các triệu chứng này với hậu quả của thoái khớp hoặc biến dạng khớp do thấp.
Tăng trương lực thấy rõ ở tư thế đứng hơn là tư thế nằm, tăng lên khi bệnh nhân mệt mỏi hoặc lo lắng. Một đặc điểm nữa là tăng trương lực rõ thêm khi co cơ đôi bên. Có thể thấy hội chứng bó tháp nhưng chủ yếu là tăng phản xạ và dấu hiệu babinski một hoặc hai bên.
- Run
Triệu chứng run xuất hiện từ từ, có đặc điểm là run ở trạng thái nghỉ, khi các cơ đang giãn và biến mất đi khi bệnh nhân làm động tác hữu ý, hoặc thay đổi tư thế.
Run tăng lên khi bệnh nhân mệt mỏi, xúc động hoặc tập trung trí tuệ (ví dụ khi đề nghị bệnh nhân làm một phép tính). Tần số run vào khoảng 4 – 7Hz, xẩy ra chủ yếu ở ngọn chi nhất là bàn tay.
- Rối loạn dáng đi
Khoảng 36% người già bị Parkinson có rối loạn về dáng đi ngay từ khi khởi phát. Bước chân ngắn, giảm các động tác phối hợp giữa thân và hai tay rất đặc biệt ở bệnh Parkinson. Bệnh nhân thường khó khi bắt đầu bước, bước đi không chắc chắn, có xu hướng bước giật lùi hoặc ngược lại, bước nhanh dần về phía trước . Đôi khi đang đi bệnh nhân dừng lại đột ngột, không thể bước chân lên được.
- Rối loạn về tâm thần kinh
a) Tình trạng lú lẫn tâm thần
Tình trạng lú lẫn tái phát nhiều lần thấy trong 50 – 65% trong giai đoạn khởi phát của người già bị Parkinson, hay gặp nhất là ở những người đã bị sa sút trí tuệ hoặc rối loạn tâm thần.
b) Rối loạn nhận thức nhẹ
Mất tính tự phát, giảm trí tưởng tượng, giao tiếp nghèo nàn, rối loạn nhẹ về trí nhớ… thường gặp ở người già bị Parkinson. Các test về trí nhớ cho thấy có rối loạn về khả năng nhắc lại và tổ chức tạm thời, trong khi năng nhận biết, nhất là các sự kiện cũ hoặc những sự kiện mới xẩy ra vẫn còn tốt.
c) Sa sút tâm thần
Với các thuốc điều trị chống Parkinson, tuổi thọ của bệnh nhân Parkinson kéo dài gần như người bình thường, do vậy nguy cơ bị sa sút tâm thần kiểu Alzheimer cũng như loại khác (sa sút tâm thần do mạch) tăng lên.
e) Trầm cảm
Khoảng 50 – 70% bệnh nhân Parkinson có tình trạng trầm cảm. Đây có thể là một biểu hiện khởi phát của bệnh, thường dễ bị bỏ qua. Bệnh nhân giảm ham muốn và không quan tâm tới mọi việc diễn ra xung quanh.
5. Các rối loạn về thần kinh thực vật
Rất thường gặp trong bệnh parkinson (50 – 55% trường hợp) và khá đa dạng ở người già. Hay gặp nhất là các rối loạn về tiêu hoá và tiểu tiện.
Rối loạn thần kinh tự động là do tổn thương hệ thống tự động của thần kinh trung ương, nhưng cũng do những thay đổi ở hạch giao cảm và thượng thận.
a) Rối loạn tiêu hoá
Rối loạn này thường hay gặp ở người già bị Parkinson, nhưng đáng tiếc lại thường bị bỏ sót, do tình trạng giảm động tác gây nên. Tăng tiết nước bọt, kèm theo với giảm nuốt là nguyên nhân làm cho bệnh nhân ăn rất lâu mới xong bữa.
Giảm nhu động của dạ dầy và ruột gây rối loạn sự hấp thu thức ăn cũng như các thuốc điều trị.
Táo bón cũng hay gặp (50 – 60% trường hợp), tuổi càng cao tỷ lệ càng tăng, tuy nhiên khó phân biệt với tình trạng táo bón xẩy ra ở người già bình thường. Rối loạn tiêu hoá là nguyên nhân gây gầy sút và suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân này.
b) Rối loạn về tim mạch
Giãn tĩnh mạch lưới thường thấy ở nữ giới. ở người già bị Parkinson, có thể gặp phù chi dưới chủ yếu xuất hiện vào cuối ngày, liên quan đến tình trạng giảm vận động.
Tụt huyết áp tư thế đứng, thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh, biểu hiện bằng những cơn thỉu hoặc ngất. Có thể gặp tụt huyết áp sau khi ăn. Tình trạng tụt huyết áp có thể nặng lên do tác dụng của thuốc L-dopa và đặc biệt là nhóm chủ vận dopamine (bromocriptine) vì gây giãn mạch ngoại vi.
c) Những rối loạn thần kinh thực vật khác
– Rối loạn tiểu tiện: hay gặp nhất là đái dắt thứ phát do tăng trương lực của cơ bàng quang.
– Tăng tiết mồ hôi cũng hay gặp và khá nguy hiểm ở người già bởi vì dễ gây mất nước hoặc tăng nhiệt độ, nhất là khi trời nóng hoặc bệnh nhân có sốt.
– Đồng tử của bệnh nhân Parkinson thường co nhỏ.
- Các dấu hiệu khác
– Đau các cơ ở gốc chi và chi dưới do sự tăng trương lực cơ. Chẩn đoán thường khó vì có rất nhiều tình trạng bệnh có thể gây các triệu chứng như vậy ở người già.
– Rối loạn về ngữ điệu nói: Đó là tình trạng rối loạn vận ngôn do giảm động tác. Có nhiều cơ chế tham gia: giảm chức năng hô hấp, khớp, lời nói thường đơn điệu, nghẹt tiếng, mất ngữ điệu và nói nhanh dần.
– Rối loạn về khớp thường thấy ở người già bị Parkinson. Chủ yếu ở các khớp bàn tay và gây những biến dạng, hạn chế động tác.
D. Điều trị
- L-dopa
Dopamine không đi qua được hàng rào máu não, do vậy phải dùng L-dopa (một phần phân bố trong não, phần khác được sử dụng ở ngoại vi) gây những rối loạn về tiêu hoá và tim mạch.
Hiện nay, người ta thường phối hợp L-dopa với một chất ức chế dopadécarboxylase như bensérazide và carbidopa để chẹn qúa trình chuyển dạng của L-dopa ở ngoại vi.
– Phối hợp giữa L-dopa và benserazide (MODOPAR), dạng viên nhộng 62,5mg, 125 và 250mg và dạng tác dụng chậm (Modopar 125LP).
– Phối hợp giữa L-dopa và carbidopa (SINEMET), dạng viên nén có thể bẻ được 100mg, 250mg và 200mg LP.
L-dopa là loại thuốc được chọn lựa đầu tiên, có tác dụng chủ yếu lên hội chứng giảm động tác- tăng trương lực. Hơn 80% bệnh nhân Parkinson đáp ứng tốt với lévodopa trong giai đoạn đầu, nhưng 20 – 50% bệnh nhân bắt đầu xuất hiện hiện tượng giao động sau 3 – 5 năm điều trị.
Hiện tượng giao động có đặc điểm là chuyển từ hội chứng giảm động tác nặng sang rối loạn động tác, còn được gọi là “tác dụng on-off”. Hiện tượng này là do thời gian tác dụng của lévodopa ngày càng giảm dần sau một thời gian điều trị. ở các người già bị Parkinson, hiện tượng này xẩy ra sớm hơn và nặng nề hơn. Chia nhỏ liều hoặc phối hợp với các thuốc chủ vận dopamin có thể hạn chế hiện tượng này. ở một số bệnh nhân có tăng trương lực về đêm gây mất ngủ, nên tăng liều buổi chiều hoặc dùng một liều duy nhất vào buổi tối loại tác dụng chậm.
Tác dụng của L-dopa phụ thuộc vào thời gian thuốc đi qua dạ dầy và hấp thu ở ruột non. Nếu uống thuốc trong bữa ăn, nhất là bữa ăn nhiều protein thì hấp thu thuốc sẽ giảm, thời gian thuốc tồn đọng trong dạ dầy làm thuốc bị thoái hoá và giảm tác dụng. ở người già bị Parkinson tốc độ tiêu hoá chậm làm cho nồng độ thuốc trong máu không ổn định. Điều này làm cho hiện tượng on-off nặng thêm. Ăn chế độ ít protein có thể làm giảm bớt hiện tượng này.
Không dùng L-dopa nếu bệnh nhân có suy tim hoặc suy vành không ổn định, hoặc có loét dạ dày, tá tràng tiến triển, bệnh tâm thần nặng.Thận trọng khi dùng ở bệnh nhân có tiền sử loét dạ dầy, bệnh mạch vành ổn định, suy tim còn bù hoặc loạn nhịp tim.
- Các thuốc chủ vận dopamine
Các thuốc chủ vận dopamine có tác dụng làm giảm hiện tượng giao động và theo một số tác giả có tác dụng chống độc tế bào. Thuốc tác dụng trực tiếp lên màng sau xynáp.
– Bromocriptine (PARLODEL) là dẫn xuất của nấm cựa gà, kích thích các recepteur dopamine D1 và D2. Thuốc tác dụng lên cả 3 triệu chứng chính của bệnh Parkinson (run, tăng trương lực – giảm động tác), có thể dùng như thuốc lựa chọn đầu tiên. Liều thay đổi từ 10-30mg/ngày. Thuốc có tác dụng phụ như hoang tưởng, mê sảng, mất ngủ (khi dùng liều trên 30mg/ngày), do vậy rất hạn chế sử dụng ở người già. Có dạng viên nén 2,5 và 5 mg; viên nhộng 10mg.
– Apomorphine (APOKINON) là thuốc chủ vận dopamine, có tác dụng làm giảm hiện tượng on-off. Có dạng viên ngậm dưới lưỡi, thời gian tác dụng ngắn khoảng 1 giờ, và dạng tiêm dưới da. Apomorphine cải thiện triệu chứng trong 70% trường hợp và sau nhiều tuần điều trị, cho phép giảm liều L-dopa ở 50% bệnh nhân.
Tác dụng phụ là an thần mức độ vừa và gây nôn, do vậy có thể phối hợp với dompéridone (MOTILIUM) 20mg/ngày.
– Pribédil (TRIVASTAL), Có dạng viên nén 50mg LP và viên 20mg. Có thể dùng một mình 3 – 5 viên/ngày, liều tăng dần hoặc dùng phối hợp với L-dopa, Thuốc có tác dụng yếu lên cả ba triệu chứng chính của Parkinson nhưng chủ yếu là run. Các tác dụng phụ như rối loạn vận mạch, tiêu hoá, tụt huyết áp tư thế, ngủ gà, lũ lẫn… do vậy cần dùng liều tăng dần.
– Lisuride (DOPERGINE) là thuốc chủ vận D2, có dạng viên nén từ 0,2 – 0,5mg. Bắt đầu bằng liều nhỏ 0,1mg, tăng dần tới 0,8 – 1mg, chia 4 lần. Có thể có các tác dụng phụ như nôn, tụt huyết áp tư thế đứng, cần phải dùng dompéridon (Motilium) 1-2 viên/ngày để hạn chế các tác dụng này. Lisuride ức chế các recepteur dopamine ở ngoại vi.
– Pergolide là thuốc chủ vận recepteur D1 và D2, bắt đầu bằng liều nhỏ 0,1mg/ngày, tăng dần tới 3mg/ngày, chia 4 lần.
- Thuốc ức chế mono-amino-oxydase B
Sélégiline (Déprényl) là chất ức chế đặc hiệu MAO-B, mặt khác cũng ức chế sự lấy lại của dopamine do vậy kéo dài thời gian hoạt động của dopamine trong thể vân, cho phép giảm tổng liều L-dopa. Ngoài ra, theo một số tác giả thuốc có tác dụng ngăn cản sự hình thành các gốc tự do gây độc cho tế bào, do vậy có thể có tác dụng tốt đến giai đoạn sớm của bệnh.
- Thuốc kháng cholinergic
Trihexyphénidyle (ARTANE) có tác dụng lên triệu chứng run, tăng tiết nước bọt, đái dắt. Chống chỉ định trong trường hợp có tăng nhãn áp góc đóng và suy giảm nhận thức. ít dùng ở người già bị Parkinson.
- Điều trị các rối loạn thần kinh thực vật
Điều trị chứng táo bón bằng chế độ ăn nhiều xơ, uống nước nhiều và dùng các thuốc nhuận tràng nhẹ. Với tình trạng tụt huyết áp tư thế, có thể áp dụng các biện pháp đơn giản như băng ép, uống đủ nước, nâng cao chân để giảm phù và tăng lượng máu tĩnh mạch trở về. Nếu tụt huyết áp hay xẩy ra sau bữa ăn thì nên chia làm nhiều bữa ăn nhẹ. Khi cần có thể dùng dihydroergotamine, phối hợp với caféine (2,5mg, uống trước bữa ăn). Các rối loạn co thắt bàng quang có thể cải thiện bằng Lévodopa. Apomorphine tiêm dưới da trước khi ngủ có thể làm giảm triệu chứng và đái dắt.
Với các bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm có thể dùng các thuốc chống trầm cảm nhưng phải thận trọng để tránh nguy cơ gây hội chứng lũ lẫn ở người già.
Vật lý trị liệu đóng vai trò quan trọng, nhất là vận động liệu pháp cho phép duy trì hoạt động chức năng của các khớp, tránh biến dạng cột sống, nhờ vậy hạn chế tình trạng phụ thuộc của bệnh nhân trong hoạt động hàng ngày.
Để lại một phản hồi