Viêm phúc mạc

I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU, SINH LÝ PHÚC MẠC
1. Giải phẫu
* Các lá phúc mạc:
– Phúc mạc thành.
– Phúc mạc tạng.
– Các nếp phúc mạc: mạc treo, mạc chằng, mạc nối.
* Các khoang phúc mạc:
– Túi nhỏ: có tiền đình và khe Winslow, qua đây túi nhỏ thông với túi lớn.
– Túi lớn: có tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang.
– Nơi cao nhất của khoang phúc mạc là vòm hoành: khi có hơi, khí trong khoang phúc mạc thường tập trung tại đây.
– Nơi thấp nhất của khoang phúc mạc là túi cùng Douglas, là nơi dịch đọng nếu có.

2. Sinh lý
* Phúc mạc có các chức năng:
– Treo, chằng giữ các tạng trong ổ bụng.
– Các tạng không dính và trượt lên nhau được là nhờ dịch phúc mạc.
– Tạo nên sức hút của cơ hoành trong mỗi nhịp thở.
– Dồn đọng dịch ổ bụng vào nơi thấp.
– Phúc mạc có diện tích tương đương với diện tích da của cơ thể (khoảng 2,2 m2) và có cấu trúc như màng thẩm phân, có thể hấp thu và bài xuất các protein huyết tương, các chất keo, nước, các chất điện giải, độc tố vi khuẩn…
* Cảm giác phúc mạc:
– Phúc mạc thành nhạy cảm với các kích thích trong ổ bụng.
– Phúc mạc tạng chỉ nhận cảm được cảm giác nội tạng.
– Rễ mạc treo nhạy cảm với sự co kéo.
II. PHÂN LOẠI
1. Viêm phúc mạc nguyên phát
– Viêm phúc mạc được coi là nguyên phát khi trong ổ bụng có mủ, giả mạc mà không có tổn thương tạng.
– Nguyên nhân là do vi khuẩn (hay gặp nhất là phế cầu khuẩn và liên cầu khuẩn) xâm nhập vào ổ bụng theo đường máu gây viêm.
2. Viêm phúc mạc thứ phát
Là loại viêm phúc mạc gặp chủ yếu trên lâm sàng, là biến chứng hay hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau như:
* Từ đường tiêu hoá:
– Biến chứng của viêm ruột thừa cấp.
– Thủng dạ dày – tá tràng do loét hoặc ung thư, thủng hồi tràng do thương hàn, viêm túi thừa Meckel gây thủng.
– Hoại tử ruột non do tắc, xoắn, lồng ruột hay nhồi máu mạc treo tiểu tràng, viêm ruột hoại tử …
– Thủng và hoại tử đại tràng do ung thư, amip, xoắn manh tràng hay đại tràng chậu hông, …
* Bệnh lý gan mật:
– Áp xe gan vỡ.
– Viêm phúc mạc mật.
– Thấm mật phúc mạc.
– Viêm túi mật hoại tử.
* Bệnh lý sản phụ khoa:
– Áp xe loa vòi trứng vỡ.
– Thủng tử cung do nạo phá thai không đúng kỹ thuật.
* Do chấn thương và vết thương bụng.
* Sau mổ các cơ quan ổ bụng (viêm phúc mạc sau mổ).
II. TRIỆU CHỨNG
1. Cơ năng
a. Đau bụng
– Đau toàn ổ bụng với tính chất đau quặn, liên tục, không thành cơn, đau tăng khi vận động, bệnh nhân thường thấy đỡ đau ở tư thế tự chọn.
– Cần chú ý hỏi kỹ tính chất, vị trí đau đầu tiên để xác định nguyên nhân.
b. Nôn, buồn nôn
– Thường gặp nôn khan, nếu giai đoạn muộn có liệt ruột, ứ đọng nhiều thì nôn nhiều, (khác trong tắc ruột cơ học gây nôn thốc nôn tháo, nôn xong dễ chịu).
c. Bí trung, đại tiện
– Là triệu chứng thường gặp, nhất là trong viêm phúc mạc muộn, nhưng đôi khi bệnh nhân đại tiện phân lỏng, (triệu chứng này cũng không rõ ràng như trong tắc ruột cơ học).
2. Thực thể
a. Trướng bụng
– Gặp rõ ở các bệnh nhân đến muộn, trẻ em và người già.
– Bụng trướng đều và cân đối hai bên (trong tắc ruột cơ học trướng không cân đối).
b. Co cứng thành bụng
– Nhìn bụng không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng bụng nổi rõ.
– Sờ bụng có cảm giác như sờ vào tấm gỗ “bụng cứng như gỗ”.
– Co cứng thường xuyên liên tục.
c. Cảm ứng phúc mạc:
– Dấu hiệu Blumberg (+).
Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc là hai triệu chứng quan trọng nhất và có ý nghĩa quyết định cho chẩn đoán viêm phúc mạc cấp.
d. Gõ đục vùng thấp
– Do trong ổ bụng có nhiều dịch (chủ yếu là dịch tiết do viêm, có thể có dịch tiêu hoá và thức ăn qua lỗ thủng tạng rỗng vào ổ bụng), khi lượng dịch đủ để xen giữa thành bụng và các quai ruột thì gõ thấy triệu chứng này.
e. Mất tiếng nhu động ruột
– Giai đoạn sớm nhu động ruột thưa và yếu.
– Giai đoạn muộn thì mất hẳn khi đã viêm phúc mạc rõ.
f. Thăm trực tràng, âm đạo
– Túi cùng Douglas phồng, đau; điển hình là thấy “tiếng kêu Douglas”.
g. Chọc dò, chọc rửa ổ bụng
– Có dịch viêm.
– Căn cứ vào màu sắc, tính chất của dịch có thể giúp xác định nguyên nhân gây viêm phúc mạc (dịch vàng chanh thường là dịch cổ trướng, dịch đục gợn vàng có thể lẫn phân hoặc thức ăn là dịch tiêu hoá, dịch màu vàng đậm là dịch mật, dịch màu sô cô la là mủ ổ áp xe gan vỡ, dịch có màu trắng đục và thối là mủ trong viêm ruột thừa cấp).
3. Toàn thân
Có hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc rõ:
– Sốt cao liên tục 39 – 400C, có cảm giác gai rét.
– Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.
– Thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng, môi khô, lưỡi bự bẩn, hơi thở hôi, biểu hiện “vẻ mặt viêm phúc mạc”.
4. Cận lâm sàng
a. Xét nghiệm máu
– Bạch cầu tăng cao, có thể tới 15 – 20 G/l.
– Bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
b. Xquang
Có hình ảnh chỉ điểm viêm phúc mạc, đồng thời có thể xác định được nguyên nhân gây viêm phúc mạc thông qua các hình ảnh đặc hiệu.
* Ngoài ra, các phương pháp khác như siêu âm, soi ổ bụng có thể giúp hỗ trợ hay xác định chẩn đoán.
III. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán viêm phúc mạc dựa vào các triệu chứng:
– Sốt cao, biểu hiện “bộ mặt viêm phúc mạc”, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.
– Đau toàn ổ bụng, đau liên tục.
– Co cứng thành bụng: “bụng cứng như gỗ”.
– Cảm ứng phúc mạc: dấu hiệu Blumberg (+).
– Túi cùng Douglas phồng và đau.
– Chọc dò, chọc rửa ổ bụng có dịch viêm.
– Xquang: có hình ảnh viêm phúc mạc, có thể có hình ảnh tổn thương đặc hiệu giúp xác định nguyên nhân như liềm hơi trong thủng tạng rỗng, bóng gan to trong áp xe gan, mức nước mức hơi trong tắc ruột.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
– Viêm phúc mạc cấp tính thứ phát sau bệnh lý của các cơ quan khác thì chỉ định  mổ là tuyệt đối.
– Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
– Điều trị phẫu thuật phải kết hợp với hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ tốt.
2. Hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ
– Đặt sonde dạ dày hút liên tục.
– Bồi phụ nước và điện giải kết hợp nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch:
– Truyền dịch: Glucose 5%, 10% x 500 – 1000 ml, truyền tĩnh mạch XL giọt/ phút.
Ringer lactat x 500 ml/ 24 giờ truyền tĩnh mạch XL giọt / phút.
– Chống nhiễm khuẩn:
Cefotaxim 1g x 2 lọ/24h chia 2 lần, tiêm tĩnh mạch chậm , thử phản ứng trước khi tiêm.
Kết hợp Metronidazon (Klion, Flagyl) 0,5g (100ml) truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 1 lọ/ lần x 2 – 3 lần / 24 giờ (tác dụng tốt với các nhiễm khuẩn kỵ khí).
Tốt nhất nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
– Trợ tim:
Coramin 0,25g x 2 ống/ ngày, chia 2 lần, tiêm bắp.
– Trợ sức:
– Vitamin B Complex x 1 – 2 ống/ ngày, tiêm bắp
– Lợi tiểu:
Lasix 20mg / 2ml x 1 ống / 4 – 6 giờ, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.
– Hạ sốt:
Chườm lạnh.
Thuốc: Perfalgan 10%, 50ml x 1 lọ, truyền tĩnh mạch chậm.
3. Phẫu thuật
* Mục đích:
– Loại bỏ nguyên nhân gây viêm phúc mạc.
– Thanh toán tình trạng nhiễm trùng ổ bụng.
* Phương pháp:
– Mổ bụng theo đường trắng giữa trên – dưới rốn.
– Xử lý nguyên nhân gây viêm phúc mạc: cắt ruột thừa, khâu lỗ thủng dạ dày…
– Lau rửa sạch ổ bụng.
– Dẫn lưu vùng thấp của ổ bụng, thường dẫn lưu túi cùng Douglas, dẫn lưu dưới gan.
– Đóng bụng: khâu một lớp cân- cơ- phúc mạc, da để hở, khâu da kì hai.
– Sau mổ tiếp tục điều trị như phần trên