Chẩn đoán hình ảnh Xquang dạ dày và tá tràng

Hiện nay, nội soi kết hợp với sinh thiết có nhiều ưu điểm hơn, nhưng chụp lưu thông dạ dày-tá tràng vẫn giữ nguyên giá trị trong việc chẩn đoán một số tổn thương bệnh lý vùng này. Nó vẫn rất hữu ích để xác định vị trí cũng như mức độ lan rộng tại chỗ của ổ loét hoặc ung thư dạ dày, để chẩn đoán và tiên lượng các thoát vị hoành, để đánh giá tình trạng hẹp dạ dày tá tràng.

1. KỸ THUẬT X QUANG

1.1. Chuẩn bị bệnh nhân

Thăm khám được tiến hành vào buổi sáng với bệnh nhân nhịn đói, không uống, không hút thuốc từ khi ngủ dậy. Bệnh nhân không được uống các chất cản quang ít nhất 3 ngày trước khi chụp.

1.2. Kỹ thuật

1.2.1. Kỹ thuật cổ điển: Dưới sự kiểm tra của chiếu X quang (tốt nhất là chiếu có tăng sáng truyền hình) bệnh nhân uống một ngụm sau đó một cốc (80-100ml) dịch treo barite. Các phim được chụp theo các tư thế khác nhau.

1.2.2. Kỹ thuật đối quang kép: Kỹ thuật này tinh vi hơn, chỉ áp dụng được cho những bệnh nhân có hợp tác tốt và di chuyển dễ dàng trên bàn khám. Hai đối quang được sử dụng: Đối quang âm tính (hơi) và đối quang dương tính (baryte). Sau khi uống một lượng nhỏ dịch treo baryte kèm theo chế phẩm chống bọt khí, dạ dày được làm phồng lên bởi hơi được bơm qua ống thông hoặc được tạo ra bằng các chất sinh hơi. Bệnh nhân tự xoay người cho dịch treo baryte trải đều trên bề mặt dạ dày và các phim được chụp ở các thì khác nhau. Phương pháp này cho phép phát hiện được các tổn thương nhỏ khu trú ở niêm mạc, đặc biệt là các tổn thương ở mặt dạ dày.

Ngày nay, ngoài chụp dạ dày có cản quang, siêu âm, đặc biệt là siêu âm nội soi và chụp cắt lớp vi tính cũng có thể được chỉ định trong một số bệnh lý dạ dày, tá tràng, nhất là bệnh lý khối u.

2. GIẢI PHẪU X QUANG BÌNH THƯỜNG

2.1. Giải phẫu và hình thái

Trên các phim chụp dạ dày cũng được phân chia thành các vùng như trên giải phẫu thường và được mô tả trên hình 1.9. Tuỳ theo trương lực của dạ dày, theo tạng người cao thấp, béo hay gầy mà dạ dày có thể có những hình thái thay đổi như hình 1.10.

2.2 Niêm mạc

Mặt trong của dạ dày và tá tràng được phủ bởi niêm mạc có độ dày khác nhau tạo nên các nếp nằm song song với nhau và với đường bờ.

2.3. Liên quan của dạ dày

Dạ dày liên quan với các tạng của tầng trên ổ bụng như hình vẽ 1.12. Sự phì đại hoặc u của các cơ quan này có thể tạo nên những ấn lõm hoặc đè đẩy vào dạ dày.

Hình 2.22. Các tư thế chụp dạ dày-tá tràng theo kỹ thuật cổ điển.

1. Phim lớp mỏng để thấy niêm mạc, 2. Phim đầy thuốc thẳng,3. Chụp tư thế chếch trước phải có ép để thăm khám góc bờ cong nhỏ, 4. Phim ép vào hành tá tràng;5. Phim hàng loạt lấy hang vị và hành tá tràng; 6Phim nằm ngửa toàn bộ để thăm khám mặt sau; 7Phim nằm sấp lấy toàn bộ dạ dày (tư thế c và d chỉ chụp trong những trường hợp cần thiết).

Hình 2.23. Giải phẫu dạ dày trên phim thẳng và phim nghiêng.

1. Thực quản bụng, 2.Tâm vị, 3. Góc His, 4.Phình vị hay túi hơi dạ dày, 5.Bờ cong lớn, 6.Bờ cong nhỏ, 7. Phần đứng hay thân dạ dày, 8. Phần ngang hay hang vị, 9. Ống môn vị, 10. Hành tá tràng, 11. Gối trên, 12. Đoạn 2 tá tràng, 13. Gối dưới, 14. Đoạn 3 tá tràng, 15. Đoạn 4 tá tràng, 16. Góc tá-hỗng tràng hay góc Treitz, 17. Quai hỗng tràng đầu tiên, 18. Sàn phình vị lớn, 19. Mặt sau, 20.Mặt trước, 21. Cơ hoành.

Hình 2.24. Các hình thái của dạ dày.
a. Dạ dày nằm ngang, b. Dạ dày thẳng đứng, c. Dạ dày hình thác.

Hình 2.25. Niêm mạc dạ dày và hành tá tràng bình thường.
a). Niêm mạc dạ dày; b). Hành tá và tá tràng; c). Niêm mạc đáy hành tá tràng.

Hình 2.26. Liên quan giải phẫu của dạ dày và tá tràng.
1. gan, 2. túi mật, 3. lách, 4. tụy, 5. góc đại tràng, 6. thuỳ trái gan.

Hình 2.27. Đè ép từ ngoài vào dạ dày.
a).Lách to, b) Gan to, c) Thân tụy to (phim nghiêng), d) Đầu tụy to.

3. TRIỆU CHỨNG ĐIỆN QUANG

3.1. Hình ổ loét

Là một vết cản quang được tạo nên bởi baryte chui vào trong vùng mất tổ chức của thành dạ dày và được tồn tại thường xuyên và không thay đổi hình dạng trên các phim chụp. Ổ loét dễ dàng thấy được nếu nằm ở bờ dạ dày; nếu ở mặt, nó chỉ được thấy trên các phim chụp nghiêng hoặc phim chụp niêm mạc hoặc chụp đối quang kép. Hình dạng, kích thước của ổ thay đổi tuỳ theo ổ loét nằm trên thành dạ dày bình thường hay thành bị thâm nhiễm và sùi.

Hình 2.28. Ổ loét dạ dày.
a) Ổ loét lành tính, b) Ổ loét ác tính (loét thấu kính).

3.1.1. Hình ổ loét trên thành bình thường

Thường là ổ loét lành tính.
Nhìn nghiêng, ổ loét có hình tam giác đáy tròn, bờ đều, nhô lên khỏi bờ dạ dày bình thường. Tại vùng tiếp giáp giữa ổ loét và thành bình thường có chỗ lõm nhẹ vào lòng dạ dày gọi là thành ổ loét.
Ổ loét mặt biểu hiện như một vết cản quang tròn được bao quanh bởi vòng sáng đều đặn, các nếp niêm mạc hội tụ sát thành ổ loét và không bị biến dạng.

3.1.2. Hình ổ loét trên thành bị thâm nhiễm

Hay còn gọi là ổ loét trừ. Ổ loét này có hình tam giác hoặc hình phẳng nông nằm trên một đoạn bờ dạ dày sụt nhẹ vào trong lòng so với đường bờ bình thường. Nó thể hiện ổ loét nông trên vùng thành dạ dày bị thâm nhiễm hay viêm dày lên.

Ổ loét trên thành bị sùi: ổ loét nằm sụt và đục khoét sâu vào lòng nhiều so với bờ cong dạ dày. Nó phân cách với lòng dạ dày và các nếp niêm mạc bởi một băng sáng rộng, không đều tạo nên gờ ổ loét, xung quanh gờ này nếp niêm mạc hội tụ dày lên và phình to. Ổ loét này thường là ác tính.

3.2. Hình khuyết

– Hình khuyết tròn hoặc bầu dục đường bờ đều và có thể thay đổi hình dáng thường gặp trong các loại u dạ dày lành tính.

– Hình khuyết bờ nham nhở, cứng thường là biểu hiện của ung thư thể sùi.

3.3. Hình cứng

Biểu hiện sự đứng im của một phần hoặc toàn bộ thành dạ dày khi sóng nhu động lan tới. Nếu tổn thương lan rộng thì toàn bộ dạ dày như đông cứng lại. Nếu hình cứng ngắn, sóng nhu động dừng lại tại vùng này và đoạn cứng được nâng lên như”tấm ván trên mặt sóng”. Đoạn cứng có thể cong hoặc thẳng và nếu nằm ở góc bờ cong nhỏ làm cho góc này mở rộng.

3.4. Thay đổi các nếp niêm mạc

Độ dày của các nếp niêm mạc có thể thay đổi tuỳ theo độ căng của dạ dày. Sự thành sẹo hay tiến triển xơ hoá của ổ loét gây co kéo niêm mạc. Viêm dạ dày thể phì đại các nếp niêm mạc phình to, thô; ngược lại viêm teo niêm mạc thì các nếp niêm mạc bị xoá làm cho bề mặt dạ dày nhẵn, đồng đều. Nhưng những hình ảnh này không có giá trị chẩn đoán vì thường không phù hợp với kết quả nội soi sinh thiết.

4. MỘT SỐ BỆNH LÝ DẠ DÀY – TÁ TRÀNG HAY GẶP

4.1. Loét dạ dày

Tất cả các vùng của dạ dày đều có thể bị loét, nhưng vị trí hay gặp nhất là bờ cong nhỏ, sau đó đến ống môn vị, sàn phình vị, các mặt của hang vị và bờ cong lớn.

4.1.1. Loét bờ cong nhỏ: là những ổ loét ở bờ cong nhỏ giải phẫu trừ đoạn sát tâm vị và tiền môn vị.

Dấu hiệu X quang trực tiếp là hình ổ loét, gồm:
– Loét nông: ổ loét chỉ nằm ở lớp niêm mạc nên hình lồi rất bé như gai hoa hồng.

– Loét trong thành: ổ loét đã ăn sâu vào lớp cơ có hình đáy tròn hoặc vuông

– Loét sắp thủng: ổ loét đào sâu tới lớp thanh mạc, có cuống như hình nấm hoặc hình dùi trống.

– Loét thủng bít: ổ loét đã bị thủng nhưng sau đó được bít lại, có khi có hình giả túi thừa gọi là ổ loét Haudeck có 3 mức cản quang baryte, dịch ứ đọng và hơi; đôi lúc có hình ngón tay đeo găng.
Đôi khi do phù nề xung quanh làm cho chân hay thành ổ loét hơi lõm vào trong lòng dạ dày, hình này nông và mềm mại.
Dấu hiệu gián tiếp gồm:

– Các nếp niêm mạc hội tụ về chân ổ loét.

+ Bờ cong nhỏ trên và dưới ổ loét có thể bị cứng trên một đoạn ngắn hoặc bị co rút và dính lại làm cho dạ dày có hình ốc sên. Trong trường hợp này thường ổ loét bị che lấp bởi phần dạ dày dính vào nhau.

+ Bờ cong lớn phía đối diện có ngấn lõm hình chữ V, lúc đầu dấu hiệu này tồn tại không thường xuyên về sau thường xuyên do xơ hoá.

+ Hang vị có thể bị viêm, tăng trương lực.
Chẩn đoán xác định loét bờ cong nhỏ chủ yếu dựa vào dấu hiệu trực tiếp; các dấu hiệu gián tiếp quan trọng là các nếp niêm mạc hội tụ, bờ cong nhỏ bị co rút.

Chẩn đoán phân biệt đặt ra với các hình giống ổ loét: Các sóng nhu động, nếp niêm mạc nằm ngang, ổ đọng thuốc nằm giữa các nếp niêm mạc, hình chồng lên của góc treitz hoặc của túi thừa tá tràng… Trên phim chụp hàng loạt hình ổ loét tồn tại thường xuyên, cố định về hình dạng, kích thước, vị trí và số lượng, còn các hình giả ổ loét thường thay đổi.

Hình 2.29. Loét dạ dày.
a. Hình ảnh đại thể: 1. Thanh mạc, 2. Lớp cơ, 3. Tổ chức đệm, 4. Lớp cơ niêm,
5. Lớp dưới niêm mạc, 6. Lớp niêm mạc.b. Sơ đồ giải phẫu: Hội tụ niêm mạc và ngấn lõm bờ cong lớn. c. Hình điện quang của ổ loét: 1. ổ loét, 2. cổ, 3. Viền phù nề, 4. Baryte trong lòng dạ dày.

4.1.2. Loét các vị trí khác của dạ dày

Dù vị trí nào khi bị loét cũng có các dấu hiệu như loét bờ cong nhỏ. Tuy nhiên, tuỳ theo đặc điểm hình thái từng vị trí mà có những dấu hiệu khác:

– Loét tiền môn vị: Là ổ loét nằmg sát môn vị, thường ổ loét nhỏ, chân lõm sâu; đồng thời vùng này thường có nhiều hình giả do sóng nhu động, do nếp niêm mạc nằm ngang…tạo nên những hình giống ổ loét. Vì vậy, chẩn đoán loét tiền môn vị nhiều khi gặp khó khăn.

– Loét môn vị: Ổ loét có thể nằm ở ống môn vị hoặc lệch về phía dạ dày hoặc về phía hành tá tràng. Ngoài ổ loét, ống môn vị có thể bị lệch hướng hoặc gập góc.

– Loét phình vị lớn thường gặp vùng dưới tâm vị và vùng sàn, ổ loét thường thấy trên phim chụp nghiêng hoặc dưới dạng vết treo thuốc.

-Loét mặt: Loét mặt sau hay gặp hơn loét mặt trước, thường chỉ thấy trên phim chụp niêm mạc, chụp đối quang kép hoặc phim nghiêng.

-Loét bờ cong lớn: Ổ loét thường lớn và nằm trên một vùng khuyết do bờ cong lớn lõm xuống

Hình 2.30. Các dạng ổ loét dạ dày.
1-9. Loét bờ cong nhỏ: 1.loét nông; 2-5. Loét trong thành (vết treo thuốc ở ổ loét); 6-7 ổ loét thủng bít: 6. hình ngốn tay đeo bao tay; 7. Ổ loét Haudeck; 8 và 9. Bờ cong nhỏ dạ dày co rút che lấp ổ loét; 10 Loét ống môn vị; 11. loét tiền môn vị; 2 và 13: Loét mặt sau chụp thẳng và nghiêng; 14. Loét bờ cong lớn.

4.2. Loét hành tá tràng

Hình ảnh thay đổi tuỳ theo giai đoạn tiến triển của ổ loét:

– Giai đoạn phù nề: Hành tá tràng không biến dạng, ổ loét được bao quanh bởi một viền sáng do phù nề và niêm mạc hội tụ về chân ổ loét. Giai đoạn này thường thấy được trên phim vơi thuốc có ép.

– Giai đoạn xơ phù: Hành tá tràng biến dạng do quá trình xơ hoá co kéo, có nhiều kiểu biến dạng như hình hai cánh, ba cánh, hình đồng hồ cát, hình hai túi một túi giãn to và một teo nhỏ.

– Giai đoạn xơ teo: Hành tá tràng bị teo nhỏ, chỉ còn lại hình ảnh của ổ loét. Giai đoạn này thường kèm theo hẹp môn vị.

Hình 2.32. Loét hành tá tràng.
1.Loét non, 2,3,4. Loét biến dạng hành tá tràng,
5. Loét hành tá tràng teo nhỏ (xơ chai).

4.3. Loét sau hành tá tràng

Thường thấy hình ảnh ổ loét với phần tá tràng trước và sau bị teo nhỏ (chủ yếu do phù nề) tạo nên hình ảnh”hạt ngọc xâu chỉ”.

Hình 2.34. Loét sau hành tá tràng.
1. Sau hành tá tràng, 2. Gối trên, 3. Loét D2.

4.4. Ung thư dạ dày

Hình 2.35. Ung thư dạ dày.
1 và 2. Hình cứng khu trú (thể thâm nhiễm), 3. Ung thư thể chai teo, 4. Ung thư thể loét, 5. Ung thư phình vị, 6. Ung thư phần đứng, 7. Ung thư hang vị, 8.Hẹp môn vị, 9. Loét ác tính góc bờ cong nhỏ, 10. Ung thư góc bờ cong nhỏ (góc mở rộng).

4.4.1. Ung thư giai đoạn đầu hay còn gọi là ung thư nông, tổn thương chỉ khu trú ở lớp niêm mạc chưa ăn sâu vào lớp cơ. Hình điện quang được chia làm 3 thể:

– Thể thâm nhiễm: Có thể biểu hiện bằng những hình cứng sau:

+ Một đoạn cứng nằm trên bờ cong.

+ Hình đục khoét là biểu hiện của một vùng cứng sụt thấp vào trong lòng dạ dày.

+ Hình phễu hay hình nón tương ứng với tổn thương thâm nhiễm vòng quanh vùng tiền môn vị

+ Hình uốn sóng hay hình mái tôn hay gặp ở bờ cong lớn.
Nếu ung thư khu trú ở môn vị làm môn vị hẹp kéo dài và gập góc.
Chẩn đoán phân biệt: Thể này cần phân biệt với viêm xơ hang vị, hình cứng do sẹo loét cũ.

– Thể loét: Thường ổ loét nông và rộng, có thể có các hình sau:

+ Loét hình khay hay hình đĩa: Ổ loét rộng, nông, đáy có thể phẳng hoặc cong

+ Loét thấu kính: Ổ loét rộng, nông, có hình thấu kính, không lồi lên khỏi bờ cong mà nằm trong hình khuyết. Nó biểu hiện của ổ loét ở cả mặt trước và mặt sau, vắt ngang qua bờ cong nhỏ.

+ Loét có chân đục khoét: Có thể là loét lành tính hoặc ác tính. Ổ loét ác tính có chân đục khoét sâu, ổ loét nằm sụt hẳn xuống, giới hạn giữa vùng lành và tổn thương là một góc đột ngột.

+ Ngoài ra một số ổ loét sau cũng có thể có khả năng ác tính: Ổ loét có đáy không đều; loét nằm trong hình khuyết; loét nằm trên một đoạn cứng hoặc ngay dưới ổ loét bờ cong có một đoạn cứng lún.

– Thể sùi: Biểu hiện bằng hình khuyết bờ không đều, cứng.

4.4.2. Ung thư giai đoạn muộn: Chẩn đoán tương đối dễ, các dấu hiệu của giai đoạn sớm rõ hơn, có khi cả ba thể phối hợp với nhau.

-Ung thư phình vị lớn thường là thể u sùi tạo nên hình mờ trong túi hơi dạ dày (hình”núi mặt trăng”)

-Ung thư hang vị làm hang vị hẹp, cứng có hình lõi táo hay hình đường hầm.

-Ung thư phần đứng chia dạ dày thành hai túi, ở giữa thắt hẹp nham nhở.

-Thể chai teo: Thường gặp ở bệnh nhân trẻ. Toàn bộ dạ dày xơ cứng lan toả, teo nhỏ. Thể này tiến triển rất nhanh.

4.5. Dạ dày đã mổ

4.5.1. Các loại phẫu thuật

Hình 2.38. Dạ dày đã mổ.
1.Nối vị tràng, 2. Tạo hình môn vị, 3. Cắt 2/3 dạ dày và nối Péan,
4. Nối Finsterer, 5. Nối polya, 6. Loét quai đi.

– Phẫu thuật bảo tồn có mục đích làm giảm a xít dạ dày bằng cách cắt dây thần kinh X kết hợp với nối dạ dày ruột hoặc tạo hình môn vị.

– Cắt 2/3 dạ dày nối dạ dày-tá tràng (kiểu Péan), nối dạ dày-hỗng tràng (kiểu Polya hoặc Finsterer).

4.5.2. Biến chứng

– Ngay sau mổ: Rò miệng nối, phát hiện bằng chụp dạ dày tá tràng với thuốc cản quang tan trong nước.

– Muộn: Viêm miệng nối; loét miệng nối hoặc loét quai đi, hội chứng quai tới